Somministrazione del Mezzo di Contrasto per Angio-TC in Pazienti con Funzione Renale Compromessa
Nei pazienti con funzione renale compromessa sottoposti ad angio-TC, il mezzo di contrasto deve essere somministrato per via endovenosa utilizzando agenti iso-osmolari o a bassa osmolarità alla dose minima necessaria, preceduto obbligatoriamente da idratazione endovenosa con soluzione salina isotonica o bicarbonato di sodio. 1
Valutazione del Rischio Pre-Procedurale
Prima della somministrazione del mezzo di contrasto, è essenziale stratificare il rischio del paziente:
- I pazienti con creatinina >1,5 mg/dL o eGFR <60 mL/min/1,73m² sono considerati ad alto rischio e richiedono precauzioni intensificate 2, 3
- Il rischio di nefropatia indotta da contrasto (CIN) varia dal 10-50% nei pazienti con funzione renale compromessa, rispetto a <3% nei pazienti con funzione renale normale 2
- Pazienti con diabete e malattia renale cronica hanno un rischio del 20-50% di sviluppare CIN 2
Selezione del Mezzo di Contrasto
La scelta del tipo di contrasto è fondamentale per minimizzare il danno renale:
- Si raccomanda l'uso di mezzi di contrasto iso-osmolari (iodixanolo) o a bassa osmolarità non ionici, evitando assolutamente agenti ad alta osmolarità 1
- Le linee guida KDIGO raccomandano specificamente iodixanolo o altri agenti a bassa osmolarità, con l'eccezione di iohexol e ioxaglate che dovrebbero essere evitati nei pazienti ad alto rischio 1
- La dose deve essere la minima possibile per ottenere immagini diagnostiche adeguate 1, 3
Calcolo del Volume Massimo di Contrasto
Per prevenire la CIN, è cruciale limitare il volume di contrasto in base alla funzione renale:
- Calcolare il rapporto volume di contrasto/clearance della creatinina e mantenerlo <3,7 1, 3
- Una formula alternativa è: volume massimo (mL) = 5 × peso corporeo (kg) / creatinina sierica (mg/dL) 1
- Il superamento di questi limiti aumenta di 6 volte il rischio di CIN che richiede dialisi 1
Protocollo di Idratazione Obbligatorio
L'idratazione endovenosa è la misura preventiva più importante e non deve mai essere omessa:
- Somministrare soluzione salina isotonica (NaCl 0,9%) o bicarbonato di sodio isotonica per via endovenosa 1
- Protocollo standard: 1 mL/kg/ora per 12 ore prima e 24 ore dopo la procedura (ridurre a 0,5 mL/kg/ora se frazione di eiezione <35% o scompenso cardiaco) 3
- Protocollo con bicarbonato di sodio: 3 mL/kg/ora di bicarbonato isotonica (1,26%) per 60 minuti prima della procedura, poi 1 mL/kg/ora per 6 ore dopo 1
- L'idratazione orale da sola non è sufficiente e non deve essere utilizzata come unica misura preventiva 1
Sebbene alcuni studi suggeriscano superiorità del bicarbonato rispetto alla soluzione salina, l'evidenza rimane controversa 1. Tuttavia, entrambe le soluzioni sono accettabili e superiori all'assenza di idratazione 1.
Gestione dei Farmaci Nefrotossici
Prima della procedura, è necessario modificare la terapia farmacologica:
- Sospendere la metformina al momento della somministrazione del contrasto e mantenerla sospesa per 48 ore dopo la procedura 1, 2
- Interrompere FANS, aminoglicosidi e altri farmaci nefrotossici 24-48 ore prima della procedura 2
- Studi recenti suggeriscono che ACE-inibitori e diuretici possono essere continuati senza aumentare significativamente il rischio di CIN, ma questa decisione deve essere individualizzata 1
Tecnica di Somministrazione
La via di somministrazione e la tecnica sono standardizzate:
- Il mezzo di contrasto viene somministrato per via endovenosa mediante iniezione rapida in bolo 4
- Per l'angiografia, il massimo contrasto si ottiene immediatamente (15-120 secondi) dopo l'iniezione rapida 4
- Il contrasto deve essere preriscaldato a 37°C prima della somministrazione 5
- Evitare iniezioni ripetute entro 72 ore dalla prima somministrazione 5
Monitoraggio Post-Procedurale
Il monitoraggio della funzione renale è essenziale per identificare precocemente la CIN:
- Misurare la creatinina sierica a 24,48 e 72 ore (giorno 3) dopo la somministrazione del contrasto 2, 3
- La CIN è definita come un aumento della creatinina ≥0,5 mg/dL o ≥25% rispetto al basale, con picco tipicamente a 3-5 giorni 2, 5
- Monitorare anche la diuresi e i segni di sovraccarico di volume 3
Insidie Comuni da Evitare
Diversi errori possono aumentare significativamente il rischio di CIN:
- Non assumere che l'idratazione in giornata sia equivalente all'idratazione notturna nei pazienti ad alto rischio - l'idratazione prolungata è superiore 2
- Non procedere con procedure ad alto volume di contrasto senza calcolare il volume totale e assicurarsi che rimanga minimizzato 2
- Non fare affidamento solo sulla creatinina sierica - calcolare sempre l'eGFR, che è un predittore migliore della disfunzione renale 2
- Evitare la preparazione di soluzioni di bicarbonato isotonica fatte in casa, poiché errori di diluizione possono portare alla somministrazione di soluzioni ipertoniche 1
Considerazioni Speciali
In situazioni di emergenza dove l'idratazione prolungata non è possibile:
- La soluzione salina isotonica premiscelata può essere preferibile al bicarbonato perché non richiede tempo di preparazione 1
- L'indicazione clinica urgente (come nell'infarto miocardico acuto) ha la precedenza sul rischio di CIN, ma tutte le misure preventive possibili devono comunque essere implementate 1