Velocità di Somministrazione del Mezzo di Contrasto Iodato nei Pazienti con Funzione Renale Compromessa
Le linee guida non specificano una velocità di somministrazione particolare per il mezzo di contrasto iodato nei pazienti con insufficienza renale; l'enfasi è invece sulla minimizzazione del volume totale e sull'idratazione profilattica adeguata. 1
Principi Fondamentali per la Somministrazione
Volume del Contrasto (Priorità Assoluta)
Il volume totale del mezzo di contrasto deve essere minimizzato al minimo necessario per ottenere qualità diagnostica, indipendentemente dalla velocità di somministrazione. 1
- Utilizzare <350 mL o <4 mL/kg oppure mantenere il rapporto volume totale di contrasto/GFR <3.4 1
- Il rapporto dose di iodio (in grammi)/GFR (in mL/min) dovrebbe idealmente essere ≤1 per limitare il rischio di nefropatia indotta da contrasto al 10% 2
- A un rapporto dose-iodio/GFR = 3, il rischio di nefropatia aumenta al 50% 2
Tipo di Mezzo di Contrasto
Utilizzare esclusivamente mezzi di contrasto iso-osmolari o a bassa osmolarità (raccomandazione Classe I, Livello A). 1
- I mezzi di contrasto iso-osmolari dovrebbero essere preferiti rispetto a quelli a bassa osmolarità (raccomandazione Classe IIa, Livello A) 1
- I mezzi di contrasto ad alta osmolarità sono controindicati 1
Protocollo di Idratazione (Elemento Critico)
Idratazione Pre-Procedurale
L'idratazione endovenosa con soluzione salina isotonica è la misura preventiva più importante (raccomandazione Classe I, Livello A). 1, 3
- Protocollo standard: soluzione salina isotonica (NaCl 0.9%) a 1000 mL/h iniziata prima dell'angiografia 1
- Continuare l'idratazione per 24 ore dopo la procedura 1, 3
- In alternativa, può essere considerato bicarbonato di sodio 0.84% invece della soluzione salina standard (raccomandazione Classe III, Livello A - non indicato come sostituto) 1
Pazienti ad Alto Rischio
Per pazienti con insufficienza renale grave (eGFR <30 mL/min/1.73 m²):
- Velocità di infusione: 1000 mL/h senza perdita negativa, con idratazione salina continuata per 24 ore dopo la procedura (raccomandazione Classe IIb, Livello B) 1
- Nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, ridurre il bolo iniziale da 250 mL a 150 mL 1
Considerazioni sulla Velocità di Iniezione
Aspetti Pratici
Sebbene le linee guida non specifichino una velocità di iniezione particolare:
- La velocità di iniezione del contrasto stesso (durante l'imaging) non è il fattore critico per prevenire la nefropatia 1
- L'attenzione deve concentrarsi sul volume totale e sull'idratazione adeguata piuttosto che sulla velocità di somministrazione 1, 3
- Per procedure coronariche, considerare di ritardare la CABG dopo l'angiografia fino a quando l'effetto del mezzo di contrasto sulla funzione renale si sia attenuato (raccomandazione Classe IIa, Livello B) 1
Terapia Aggiuntiva
Statine ad Alto Dosaggio
La terapia con statine ad alto dosaggio a breve termine dovrebbe essere considerata (raccomandazione Classe IIa, Livello A):
- Rosuvastatina 40/20 mg, oppure
- Atorvastatina 80 mg, oppure
- Simvastatina 80 mg 1
Interventi Non Raccomandati
- La furosemide con idratazione bilanciata può essere considerata solo in pazienti a rischio molto elevato (raccomandazione Classe IIb, Livello A) 1
- L'N-acetilcisteina non è indicata come sostituto dell'idratazione standard (raccomandazione Classe III, Livello A) 1
- La terapia sostitutiva renale profilattica non è raccomandata (raccomandazione Classe III, Livello B) 1
Monitoraggio Post-Procedurale
Misurare la creatinina sierica a 48-96 ore dopo la procedura per diagnosticare la nefropatia indotta da contrasto (raccomandazione Classe I, Livello C). 1, 3
- La nefropatia indotta da contrasto è definita come un aumento della creatinina ≥0.5 mg/dL o ≥25% dal basale 1, 3
Insidie Comuni da Evitare
- Non ritardare procedure urgenti salvavita per paura della nefropatia indotta da contrasto (infarto miocardico con sopraslivellamento ST, dissezione aortica, embolia polmonare) 4
- Non fare affidamento sulla sola idratazione orale nei pazienti ad alto rischio 1, 5
- Non utilizzare dialisi profilattica per la rimozione del contrasto 1