What is the utility of hemodialysis (HD) in patients with chronic kidney disease (CKD) undergoing procedures with iodinated contrast media?

Utilidad de la Hemodiálisis en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica Expuestos a Medios de Contraste Yodados

No se recomienda el uso de hemodiálisis profiláctica para la eliminación de medios de contraste en pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a procedimientos con medios yodados. 1

Fundamentos de la recomendación

La guía KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) establece claramente que no se debe utilizar hemodiálisis intermitente profiláctica o hemofiltración para la eliminación de medios de contraste en pacientes con riesgo aumentado de nefropatía inducida por contraste (NIC) (nivel de recomendación 2C) 1. Esta recomendación se basa en la evidencia de que la hemodiálisis no protege la función renal residual contra la nefrotoxicidad inducida por medios de contraste.

Estrategias de prevención recomendadas

Para pacientes con ERC que requieren estudios con medios de contraste yodados, se recomiendan las siguientes medidas preventivas:

1. Hidratación intravenosa (Clase I, Nivel A):

   • Solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 1 ml/kg/h durante 12 horas antes y 24 horas después del procedimiento
   • Reducir a 0.5 ml/kg/h si la fracción de eyección es <35% o NYHA >2 1, 2

2. Selección adecuada del medio de contraste:

   • Utilizar medios de contraste de baja osmolaridad (LOCM) o iso-osmolares (IOCM) (Clase I, Nivel A) 1
   • Minimizar el volumen de contraste (<350 mL o <4 mL/kg) 1

3. Evaluación del riesgo:

   • Valorar la función renal mediante la estimación del filtrado glomerular (eGFR) en todos los pacientes antes del procedimiento 1
   • Considerar métodos alternativos de imagen en pacientes con alto riesgo de NIC 1

Consideraciones especiales según el estadio de ERC

Pacientes con ERC estadio 3-4 (eGFR 15-59 ml/min/1.73m²):

• Implementar todas las medidas preventivas mencionadas anteriormente
• Monitorizar la función renal 48-96 horas después de la exposición al contraste 1

Pacientes con ERC estadio 5 (eGFR <15 ml/min/1.73m²):

• En casos seleccionados de alto riesgo y procedimientos complejos, se puede considerar la hemofiltración profiláctica 6 horas antes del procedimiento (Clase IIa, Nivel B) 1
• Sin embargo, la hemodiálisis electiva no está recomendada como medida preventiva (Clase III, Nivel B) 1

Pacientes en hemodiálisis crónica:

• No es necesario programar sesiones adicionales o especiales de hemodiálisis después de la administración de medios de contraste 3, 4
• Si es posible, programar la administración de contraste antes de una sesión regular de hemodiálisis, pero no es obligatorio 1, 3

Evidencia científica

Múltiples estudios han demostrado que la hemodiálisis, aunque puede eliminar eficazmente los medios de contraste del plasma (aproximadamente un 80%), no reduce la incidencia de nefropatía inducida por contraste 5, 6. Esto puede deberse a:

1. El inicio rápido del daño renal después de la administración del medio de contraste
2. El posible efecto nefrotóxico de la propia hemodiálisis, que podría contrarrestar el beneficio de la eliminación del medio de contraste 5

Un estudio aleatorizado en pacientes con función renal moderadamente reducida (FG entre 10-25 ml/min) no mostró diferencias significativas en el aclaramiento renal de iohexol entre los grupos tratados y no tratados con hemodiálisis, a pesar de la reducción de los niveles plasmáticos del medio de contraste 6.

Intervenciones farmacológicas complementarias

• Considerar terapia con estatinas a dosis altas a corto plazo (Clase IIa, Nivel A) 1
• N-acetilcisteína junto con hidratación intravenosa con cristaloides isotónicos (recomendación 2D) 1
• Suspender medicamentos nefrotóxicos antes y después del procedimiento 1

Conclusión

La evidencia actual no respalda el uso rutinario de hemodiálisis profiláctica para prevenir la nefropatía inducida por contraste en pacientes con ERC. Las estrategias de prevención deben centrarse en la hidratación adecuada, el uso de medios de contraste de baja osmolaridad o iso-osmolares, y la minimización del volumen de contraste administrado.