Carcinoma Anaplásico de Tireoide
Abordagem Terapêutica Inicial
Para pacientes com doença ressecável (estágio IVA/IVB), recomenda-se terapia multimodal agressiva combinando cirurgia, radioterapia de feixe externo e quimioterapia sistêmica, pois esta é a única abordagem que oferece chance de sobrevida significativa. 1
A avaliação e o estabelecimento de objetivos terapêuticos devem ser realizados de forma urgente, pois o carcinoma anaplásico de tireoide progride extremamente rápido. 2, 3 Aproximadamente 50% dos pacientes apresentam metástases à distância no momento do diagnóstico, mais comumente em pulmões, ossos, fígado e cérebro. 2
Algoritmo de Tratamento por Estágio da Doença
Doença Localmente Ressecável (IVA/IVB)
Inicie radioterapia de feixe externo hiperfracionada combinada com doxorrubicina em doses radiossensibilizantes, alcançando aproximadamente 80% de resposta local com sobrevida mediana de 1 ano. 1
- A tireoidectomia total com dissecção cervical central bilateral deve ser realizada apenas nos casos raros de doença localizada em pacientes M0. 4
- A ressecção cirúrgica com margens macroscopicamente negativas deve ser realizada em pacientes que respondem à quimiorradioterapia, pois representa a única oportunidade curativa. 1
- A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser utilizada quando disponível para reduzir toxicidade mantendo eficácia. 4, 1
- Regimes alternativos incluem combinação docetaxel/doxorrubicina, que podem ser administrados com ou sem radioterapia. 1
Importante: Ressecções extensas com laringectomia total, esofagectomia ou ressecção de grandes vasos apresentam alta morbimortalidade pós-operatória sem evidência de benefício em sobrevida. 4, 1
Doença Irressecável ou Metastática (IVC)
Para pacientes com doença metastática e bom estado funcional, considere doxorrubicina como agente único (único medicamento aprovado pelo FDA para carcinoma anaplásico de tireoide) ou paclitaxel semanal 60-90 mg/m² IV. 1
- Paclitaxel demonstrou melhora nas taxas de resposta, particularmente em pacientes recém-diagnosticados com doença estágio IVB. 1
- Combinações de carboplatina/paclitaxel podem ser consideradas, embora o estudo FACT tenha mostrado apenas benefício não significativo em sobrevida. 1
- Quimioterapia tradicional apresenta resultados decepcionantes com benefício mínimo em sobrevida. 2
Para pacientes com estado funcional comprometido, o cuidado paliativo deve ser o foco primário, pois terapia multimodal agressiva impacta fortemente a qualidade de vida. 1
- Radioterapia paliativa (≤30 Gy) pode prevenir asfixia e melhorar controle local em pacientes com doença metastática e baixo estado funcional. 1
- Traqueostomia pode ser necessária para aliviar sintomas em pacientes com doença moderadamente progressiva, mas o impacto na qualidade de vida deve ser considerado. 4
Quimiorradioterapia Concomitante
- Administre regimes quimioterápicos semanais ao invés de esquemas de doses mais altas. 1
- Reconheça que quimiorradioterapia é geralmente mais tóxica que quimioterapia isolada, exigindo seleção cuidadosa de pacientes. 1
- Doses mais altas de quimioterápicos não melhoraram controle de doença à distância ou sobrevida. 1
Avaliação Diagnóstica e Estadiamento
- Proceda diretamente à TC de pescoço seguida de diagnóstico tecidual via punção aspirativa por agulha fina ou biópsia por agulha grossa. 2
- A TC determina com precisão a extensão da invasão tumoral em estruturas críticas, essencial para determinar ressecabilidade. 2
- PET-CT com FDG é a ferramenta mais sensível para documentar extensão da doença e deve ser utilizada para estadiamento após diagnóstico. 4, 2
- Avalie e proteja a via aérea precocemente em pacientes com grandes massas cervicais causando compressão. 2
Considerações sobre Perfil Molecular
- O perfil molecular do carcinoma anaplásico inclui mutações do promotor TERT (associadas a mutações BRAF ou RAS) e TP53, além de anormalidades tratáveis como rearranjos NTRK e ALK. 4
- Análise de sequenciamento de nova geração direcionada a genes associados ao câncer é a abordagem preferida quando disponível. 4
- Na presença de mutações tratáveis (além de BRAF V600E), terapia direcionada pode ser considerada. 4
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não atrase o planejamento terapêutico: O carcinoma anaplásico progride extremamente rápido; investigação diagnóstica e decisões terapêuticas devem ocorrer urgentemente. 2
- Não realize cirurgia agressiva para doença irressecável: Cirurgia não melhora sobrevida quando ressecção completa é impossível. 2, 1
- Não utilize iodo radioativo: O carcinoma anaplásico não retém capacidade de captação de iodo e não responderá à terapia com RAI. 2, 1
- Não negligencie oportunidades de ensaios clínicos: Dados os resultados ruins com terapia convencional, inscrição em ensaios clínicos deve ser priorizada para candidatos apropriados. 2, 1
- Não realize ressecção paliativa incompleta (R2) ou "debulking": Isso não melhora prognóstico e não é geralmente recomendado. 4, 1
Cuidados Paliativos e Suporte
- Inicie cuidados paliativos precocemente, com discussões sobre cuidados de fim de vida no momento do diagnóstico para estabelecer compreensão clara das preferências de manejo de via aérea. 1
- Considere radioterapia de feixe externo para paliação visando prevenir asfixia e melhorar controle local. 1
- Para metástases esqueléticas isoladas, considere excisão cirúrgica ou irradiação externa. 1
- Para lesões cerebrais solitárias, ressecção neurocirúrgica, radioterapia ou ambas são recomendadas, embora sobrevida mediana após diagnóstico de metástases cerebrais seja apenas 1,3 meses. 1
Prognóstico
- A sobrevida mediana após diagnóstico inicial é de 4 meses, com apenas um em cada cinco pacientes sobrevivendo mais de 12 meses. 4
- A sobrevida mediana permanece abaixo de 6 meses com qualquer abordagem terapêutica. 2, 1
- Sobrevida em longo prazo foi relatada, mas a taxa estimada em 10 anos é <5%. 4
- O prognóstico sombrio decorre do fato de que mais de 40% dos pacientes apresentam tumores primários grandes (tamanho médio: 6 cm), extensão extratireoidiana grosseira e metástases locorregionais e à distância no diagnóstico. 4