Prise en charge d'un patient avec diarrhée et leucocytose
Ce patient nécessite une évaluation urgente pour une infection à Clostridioides difficile et d'autres pathogènes bactériens invasifs, avec initiation immédiate d'une culture de selles et test pour C. difficile, car la leucocytose marquée (18,9 × 10⁹/L) suggère fortement une diarrhée infectieuse bactérienne potentiellement grave. 1, 2
Évaluation diagnostique immédiate
Analyses de selles prioritaires
Test pour C. difficile : La leucocytose est un marqueur clé d'infection à C. difficile, avec une moyenne de 15 800/mm³ chez les patients positifs versus 7 700/mm³ chez les négatifs 2. Cette leucocytose peut précéder l'apparition de la diarrhée et servir de signe avant-coureur 2.
Cultures bactériennes : Rechercher Shigella, Salmonella, Campylobacter, et E. coli producteur de toxine Shiga (STEC), car ces pathogènes invasifs sont associés à de la fièvre, douleurs abdominales et leucocytose 1, 3.
Calprotectine ou lactoferrine fécale : Pour dépister une maladie inflammatoire intestinale si les cultures sont négatives 1.
Analyses sanguines complémentaires
Formule sanguine complète avec différentielle : La leucocytose avec prédominance neutrophilique suggère une étiologie bactérienne invasive 1. Une réaction leucémoïde peut survenir avec Shigella 1.
Électrolytes, créatinine, urée : Pour évaluer la déshydratation et l'insuffisance rénale secondaire 1.
CRP ou procalcitonine : Pour évaluer l'inflammation et le risque infectieux 1.
Pièges cliniques critiques
Leucocytose comme signe d'alarme
La leucocytose à 18,9 × 10⁹/L est significativement élevée et constitue un facteur de risque pour une diarrhée "compliquée" nécessitant une prise en charge agressive 1. Cette leucocytose peut indiquer :
- Infection à C. difficile : Particulièrement si antécédents récents d'antibiotiques 2, 4, 5
- Colite fulminante : Risque de complications potentiellement mortelles 5
- Sepsis débutant : Nécessitant hémocultures si fièvre présente 1
Critères de diarrhée "compliquée"
Même avec diarrhée grade 1-2, ce patient est classé "compliqué" en raison de la leucocytose et de la fatigue (diminution du statut de performance) 1. Cela nécessite :
- Surveillance étroite avec possibilité d'hospitalisation 1, 3
- Réhydratation intraveineuse si signes de déshydratation (hypotension orthostatique, tachycardie, muqueuses sèches) 1
- Considération d'antibiothérapie empirique selon les résultats cliniques 1
Algorithme de prise en charge
Si suspicion de C. difficile (antécédents d'antibiotiques)
- Test immédiat : Approche en deux étapes avec détection de glutamate déshydrogénase et toxines A/B 1
- Traitement empirique : Envisager métronidazole IV ou vancomycine orale si présentation sévère 2, 4
- Surveillance leucocytaire : La normalisation du compte leucocytaire suit l'amélioration clinique 2
Si diarrhée sanglante ou fièvre présente
- Hémocultures : Minimum deux séries si fièvre 1
- Éviter les antibiotiques si suspicion de STEC (risque accru de syndrome hémolytique et urémique) 3
- Surveillance plaquettaire quotidienne : Pour détecter précocement le développement d'un SHU 1
Si présentation non compliquée mais leucocytose persistante
- Réhydratation orale : Solution de réhydratation orale à osmolarité réduite 3
- Alimentation précoce : Reprendre alimentation normale dès que possible 3
- Réévaluation à 24-48 heures : Si pas d'amélioration, traitement agressif 1
Quand hospitaliser
Critères d'hospitalisation 3 :
- Déshydratation sévère
- Incapacité de tolérer la réhydratation orale
- Signes de sepsis ou altération de l'état mental
- Leucocytose progressive malgré traitement initial
Surveillance évolutive
- Suivi leucocytaire : La persistance ou aggravation de la leucocytose indique échec thérapeutique ou complication 2, 6
- Durée attendue : La leucocytose peut persister 14,5 ± 10,6 jours dans les cas complexes 6
- Éosinophilie tardive : Peut apparaître vers le jour 12 d'hospitalisation dans les cas prolongés 6