In a patient with hypokinesis of the posterior and lateral walls on echo, and 80% RCA, 70% LAD, and 70% LCx stenosis on coronary angiography, which lesion should be prioritized for stenting?

Приоритет стентирования при многососудистом поражении

При гипокинезе задней и боковой стенок на эхокардиографии следует в первую очередь стентировать правую коронарную артерию (ПКА) со стенозом 80%, так как она кровоснабжает заднюю стенку, которая демонстрирует нарушение сократимости.

Алгоритм принятия решения

Шаг 1: Сопоставление зон гипокинеза с коронарными бассейнами

• Задняя стенка кровоснабжается преимущественно ПКА (у 85-90% пациентов с правым типом кровоснабжения) 1
• Боковая стенка кровоснабжается огибающей артерией (ОА) 1
• Гипокинез указывает на критическое снижение кровотока в этих зонах, что требует приоритетной реваскуляризации 2

Шаг 2: Определение "виновной" артерии

ПКА (80% стеноз) является приоритетной целью, потому что:

• Стеноз 80% в ПКА гемодинамически значим и превышает порог 70% для реваскуляризации 2, 3
• ПКА требует меньшей степени стеноза для развития критической ишемии по сравнению с ПМЖВ: 63% площади стеноза в ПКА эквивалентны 77% в ПМЖВ для появления симптомов 1
• Задняя стенка с гипокинезом напрямую коррелирует с поражением ПКА 1

Шаг 3: Последовательность вмешательств

Рекомендуемая стратегия:

1. Первый этап: ПКА - стентирование стеноза 80% для восстановления кровотока в задней стенке 4
2. Второй этап: ОА - стентирование стеноза 70% для восстановления кровотока в боковой стенке 4
3. Третий этап: ПМЖВ - стентирование стеноза 70%, если сохраняются симптомы или признаки ишемии 4

Шаг 4: Рассмотрение альтернативы - АКШ

При трехсосудистом поражении с стенозами ≥70% следует рассмотреть АКШ вместо ЧКВ:

• АКШ имеет класс рекомендаций I для улучшения выживаемости при трехсосудистом поражении со стенозами >70% 2
• АКШ предпочтительнее ЧКВ при сложном трехсосудистом поражении (SYNTAX score >22) 2
• Если пациент является хорошим кандидатом для АКШ, это может быть более оптимальным решением для полной реваскуляризации 2

Критические нюансы

Физиологическая оценка перед вмешательством

• Для стенозов 70% желательно измерение FFR, хотя при наличии гипокинеза соответствующей зоны вероятность гемодинамической значимости высока 3, 5
• FFR ≤0.80 подтверждает необходимость вмешательства 3, 5
• Только 31-35% стенозов 40-70% являются гемодинамически значимыми по FFR 5

Особенности ПКА

• ПКА более чувствительна к стенозу: меньшая степень сужения вызывает критическое снижение кровотока по сравнению с ПМЖВ 1
• При одинаковой степени стеноза (78%) коллатерали развиваются чаще в бассейне ПКА (53%), чем ПМЖВ (29%) 1

Распространенные ошибки

• Не стентировать все поражения одномоментно при стабильной стенокардии - этапный подход безопаснее 4
• Не игнорировать данные эхокардиографии - зоны гипокинеза указывают на функционально значимые стенозы 2
• Не полагаться только на ангиографию - визуальная оценка переоценивает тяжесть стенозов ≥50% 3

Противопоказания к ЧКВ (Класс III: Вред)

• Реваскуляризация НЕ должна выполняться, если не соблюдены анатомические критерии (<70% для не-ствольных поражений) ИЛИ физиологические критерии (нормальный FFR) 2, 3
• ЧКВ не следует выполнять, если пациент не может соблюдать режим двойной антиагрегантной терапии 2