Gestion d'une sonde JJ chroniquement colonisée chez un patient avec antécédent de cancer
La colonisation bactérienne d'une sonde JJ est inévitable et ne nécessite pas de traitement si vous êtes asymptomatique ; les cultures de surveillance urinaires ne doivent pas être effectuées car elles reflètent uniquement la colonisation du dispositif et non une véritable infection, et traiter une bactériurie asymptomatique favorise l'émergence de bactéries multirésistantes. 1
Distinction cruciale : Colonisation vs Infection
La colonisation bactérienne survient rapidement après la pose de toute sonde urétérale, avec formation d'un biofilm complexe intraluminal au fil du temps. 1 Les études montrent que :
- La colonisation bactérienne ne se produit généralement pas dans les 2 premières semaines 2
- 66,7% des sondes sont colonisées après 60-90 jours de placement 2
- 81,3% sont colonisées après 90-120 jours 2
- E. coli est le colonisateur dominant (20-44%), suivi de Streptococcus sp. et Pseudomonas 2, 3
Interprétation des examens de contrôle futurs
Ne PAS traiter la bactériurie asymptomatique
Pour éviter le développement d'organismes multirésistants et l'utilisation inappropriée d'antimicrobiens, les cultures urinaires de surveillance et le traitement des patients asymptomatiques doivent être découragés. 1
Traiter uniquement les infections symptomatiques
Vous devez traiter seulement si vous présentez des signes cliniques d'infection :
Approche prophylactique ciblée lors des changements de sonde
Une approche prophylactique ciblée basée sur la croissance des organismes colonisateurs dans une culture d'urine obtenue quelques jours avant un échange programmé semble avoir un effet plus protecteur que l'administration d'antimicrobiens prophylactiques standard. 1 Cette stratégie réduit les complications septiques graves de 50% à 9% chez les patients à haut risque. 1, 5
Pour les échanges programmés, utilisez :
- Ceftriaxone ou ampicilline/sulbactam pour couvrir les uropathogènes attendus 1, 5, 4
- Basé sur les résultats de culture antérieurs si disponibles 1
Stratégie de gestion à long terme
Remplacement régulier de la sonde
Le remplacement de routine du dispositif tous les 3 mois ou même plus fréquemment chez les patients à haut risque d'obstruction intraluminale doit être tenté, et le retrait définitif doit être effectué lorsque cliniquement possible. 1, 4
Cette approche est justifiée car :
- Le coût moyen de 3 000$ par procédure est considérablement inférieur aux 40 000$ de coût de traitement pour chaque épisode d'événements infectieux 1
- La colonisation avec encrustation mène éventuellement à l'obstruction, résultant en hydronéphrose progressive, insuffisance rénale, et risque accru de pyélonéphrite, abcès rénal ou bactériémie 1
Éviter les pièges courants
Ne jamais utiliser de cathéter de Foley en concomitance avec une sonde JJ lorsque cela est possible. 1 Cette pratique augmente le risque d'infection.
Chez les patients avec dérivations urinaires, les sondes double-J s'obstruent rapidement par bouchons muqueux et doivent être évitées. 5
Surveillance clinique appropriée
Concentrez-vous sur :
- Symptômes cliniques plutôt que sur les résultats de culture 1
- Fonction rénale (créatinine, urée) pour détecter l'obstruction 6
- Imagerie périodique (échographie) pour évaluer l'hydronéphrose 6
- Signes d'obstruction : douleur au flanc, diminution du débit urinaire 1
En résumé : Une culture urinaire positive chez un patient asymptomatique avec sonde JJ reflète simplement la colonisation inévitable du dispositif et ne doit pas influencer vos décisions cliniques ni déclencher un traitement antibiotique. 1