What is the recommended dose and technique for an adductor canal block using local anesthetics such as ropivacaine (generic name) or bupivacaine (generic name) for post-operative pain management in adults with a history of osteoarthritis undergoing total knee replacement (TKR)?

Adductor Canal Block untuk Manajemen Nyeri Pasca Operasi Total Knee Replacement (TKR)

Untuk manajemen nyeri pasca operasi TKR, gunakan adductor canal block (ACB) sebagai teknik regional primer dengan volume 30 ml ropivacaine 0,5% atau bupivacaine 0,5%, dikombinasikan dengan anestesi umum atau spinal, dan integrasikan dalam protokol analgesia multimodal. 1, 2

Teknik Anestesi Primer

Pilih salah satu dari dua pendekatan berikut:

• Anestesi umum dikombinasikan dengan adductor canal block sebagai teknik primer untuk pembedahan dan analgesia pasca operasi 3, 1
• Alternatif: Anestesi spinal dengan anestetik lokal plus morfin spinal 0,1 mg 1, 4

Anestesi spinal memiliki keunggulan signifikan dengan komplikasi paru lebih rendah (OR: 0,69), gagal ginjal akut berkurang (OR: 0,73), DVT menurun (OR: 0,77), dan infeksi lebih rendah (OR: 0,80) dibandingkan anestesi umum 4

Dosis dan Volume Optimal untuk ACB

Volume 30 ml adalah dosis optimal yang memberikan analgesia efektif sambil mempertahankan kekuatan otot:

• Gunakan 30 ml ropivacaine 0,5% atau bupivacaine 0,5% untuk single-shot ACB 2
• Volume 20 ml memberikan analgesia suboptimal dengan skor nyeri lebih tinggi 2
• Volume 40 ml meningkatkan blok motorik tanpa manfaat analgesia tambahan yang signifikan 2
• Untuk continuous ACB: bolus awal 20 ml ropivacaine 0,5%, diikuti infus kontinyu ropivacaine 0,2% dengan kecepatan 5 ml/jam selama 48 jam 5, 6

Teknik dan Landmark ACB

Lakukan ACB dengan panduan ultrasound untuk akurasi optimal:

• Identifikasi kanalis adduktor pada pertengahan paha, di antara otot vastus medialis dan sartorius 7
• Visualisasi arteri femoralis superfisialis sebagai landmark utama 7
• ACB yang dipandu ultrasound oleh anestesiologis menghasilkan skor VAS lebih rendah pada 3 dan 12 jam pasca operasi dibandingkan teknik tanpa ultrasound 7
• Namun, perbedaan klinis antara teknik dengan dan tanpa ultrasound minimal setelah hari pertama 7

Continuous vs Single-Shot ACB

Untuk analgesia yang diperpanjang, pertimbangkan continuous ACB catheter, meskipun single-shot ACB tetap efektif untuk sebagian besar pasien:

• Continuous ACB memberikan kontrol nyeri superior dengan skor VAS lebih rendah pada semua waktu pengukuran (P<0,001) 6
• Konsumsi morfin total pada 24 jam: 6 mg (continuous) vs 13 mg (single-shot) 8, 6
• Konsumsi morfin total pada 48 jam: 10 mg (continuous) vs 25 mg (single-shot) 8
• Namun, pemulihan fungsional dini (ambulation ability, kekuatan quadriceps) tidak berbeda signifikan antara kedua teknik 6
• Single-shot ACB lebih praktis dan cost-effective untuk mayoritas kasus 1

Protokol Analgesia Multimodal Wajib

ACB harus selalu dikombinasikan dengan analgesia multimodal terjadwal, bukan hanya sebagai rescue:

• Paracetamol terjadwal (bukan PRN): 10-15 mg/kg setiap 6 jam (maksimal 60 mg/kg/hari) 1, 9
• NSAID konvensional atau COX-2 selective inhibitor kecuali kontraindikasi (gangguan ginjal, risiko perdarahan, penyakit kardiovaskular) 3, 1, 9
• Opioid kuat IV untuk nyeri intensitas tinggi (morfin 25-100 mcg/kg titrasi) atau opioid lemah untuk nyeri intensitas sedang-rendah 3, 1, 9
• Teknik cooling dan kompresi pada area pembedahan untuk mengurangi inflamasi lokal 1, 9
• Dexamethasone IV 8-10 mg dosis tunggal intraoperatif untuk efek analgesik dan antiemetik 9

Peringatan Khusus untuk Bilateral TKR

Pada bilateral TKR dengan bilateral ACB, kurangi dosis total anestetik lokal untuk mencegah toksisitas sistemik:

• Kurangi volume per sisi menjadi 15-20 ml (total maksimal 30-40 ml untuk kedua sisi) 1, 9
• Berhati-hati ekstra pada pasien usia lanjut atau dengan komorbiditas signifikan karena risiko toksisitas anestetik lokal sistemik meningkat 1, 9, 4
• Monitor ketat tanda-tanda toksisitas: tinitus, metallic taste, circumoral numbness, kejang 9

Pitfall yang Harus Dihindari

Jangan lakukan hal-hal berikut:

• Jangan gunakan analgesia epidural karena risiko efek samping serius lebih tinggi tanpa manfaat superior dibanding blok perifer 1, 9
• Jangan kombinasikan femoral dan sciatic nerve block karena bukti terbatas dan tidak konsisten, tanpa manfaat terbukti dibanding ACB saja 1, 9
• Jangan gunakan intra-artikular morfin atau anestetik lokal karena bukti efikasi analgesia tidak konsisten 9
• Jangan gunakan spinal clonidine atau neostigmine karena bukti terbatas dan efek samping signifikan 9
• Jangan berikan opioid terjadwal - opioid harus strictly sebagai rescue analgesic untuk breakthrough pain 9
• Jangan prescribe modified-release opioid (termasuk transdermal patch) tanpa konsultasi spesialis 9

Timing Pemberian ACB

Lakukan ACB sebelum atau segera setelah pembedahan untuk memastikan efek analgesik adekuat pada periode pasca operasi immediate 3, 1