Décroissance des corticoïdes dans la néphropathie lupique
Les corticoïdes doivent être diminués progressivement sur plusieurs mois jusqu'à une dose d'entretien ≤7,5 mg/jour de prednisone (ou équivalent), et idéalement aussi faible que possible, à la fin de la phase initiale de traitement. 1
Schéma de décroissance recommandé
Phase initiale (premiers mois)
- Débuter avec : Méthylprednisolone IV 0,25-0,50 g/jour pendant 1-3 jours selon la sévérité, puis prednisone orale environ 0,35-1,0 mg/kg/jour (maximum 80 mg/jour) 1
- Diminuer progressivement sur quelques mois jusqu'à la dose d'entretien 1
- Objectif à la fin de la phase initiale : Réduire la plupart des patients à ≤7,5 mg/jour de prednisone, et de préférence aussi bas que possible 1
Phase d'entretien
La décroissance doit être individualisée selon la réponse clinique, mais certains principes clés s'appliquent :
- Maintenir les corticoïdes à la dose la plus faible possible pendant l'entretien, sauf si nécessaire pour les manifestations extra-rénales du lupus 1
- L'arrêt complet peut être envisagé après que le patient ait maintenu une réponse rénale clinique complète pendant ≥12 mois 1
- Durée totale minimale d'immunosuppression (traitement initial + entretien) : ≥36 mois pour la néphropathie lupique proliférative 1
Données probantes importantes
Risque d'arrêt prématuré
L'essai CORTICOLUP a démontré qu'l'arrêt de la prednisone 5 mg/jour chez des patients avec LED stable et quiescent augmentait significativement le taux de poussées (HR: 0,2 pour ceux qui continuaient la prednisone, p=0,002) 1. Cependant, 45 des 63 patients du groupe arrêt sont restés sans corticoïdes, suggérant que l'arrêt est possible mais nécessite une surveillance étroite 1.
Toxicité de l'exposition prolongée
L'exposition prolongée aux corticoïdes est associée à une accumulation significative de dommages organiques et de morbidité 1. Ceci justifie l'objectif de minimiser la dose et la durée d'exposition tout en maintenant le contrôle de la maladie.
Pièges à éviter
1. Décroissance trop rapide
- Attention particulière : Une décroissance trop abrupte, particulièrement chez les patients sous corticoïdes depuis de nombreuses années, peut provoquer des symptômes de sevrage qui peuvent être confondus avec des poussées de la maladie 1
- Recommandation : Éviter une diminution rapide visant l'arrêt à 6 mois, car cela peut augmenter le risque de rechute 1
2. Sous-estimation de l'importance de la dose de corticoïdes
- Les cliniciens ont tendance à se concentrer davantage sur le choix de l'immunosuppresseur (cyclophosphamide vs MMF) que sur la dose et la durée des corticoïdes 1
- Certains patients peuvent nécessiter >10 mg/jour pour maintenir la rémission, malgré la recommandation générale de ≤7,5 mg/jour 1
3. Non-observance thérapeutique
- Chez les patients avec maladie "résistante" ou "récidivante rapidement", explorer l'observance avant de changer de traitement 1
- Les effets secondaires des corticoïdes peuvent être particulièrement dévastateurs pour les jeunes femmes, population principalement affectée par le lupus 1
Surveillance pendant la décroissance
Si la fonction rénale se détériore et/ou la protéinurie s'aggrave pendant la diminution du traitement d'entretien :
- Augmenter le traitement au niveau précédent d'immunosuppression qui contrôlait la néphropathie lupique 1
- Envisager une biopsie rénale répétée pour distinguer l'activité de la maladie de la chronicité 1
Considérations selon le contexte clinique
- Si manifestations extra-rénales actives : Les corticoïdes peuvent devoir être maintenus à des doses plus élevées indépendamment du statut rénal 1
- Après rémission complète : Maintenir le traitement d'entretien pendant au moins 1 an avant d'envisager de diminuer l'immunosuppression 1
- Patients à haut risque de progression : Un régime triple incluant belimumab peut permettre une réduction plus agressive des corticoïdes 1