Décroissance de la dose de corticostéroïdes dans la néphrite lupique
Schéma de décroissance recommandé
Suivez le schéma à dose réduite du KDIGO 2024, qui permet d'atteindre ≤5 mg/jour de prednisone à la semaine 12 et <2,5 mg/jour à la semaine 25, minimisant ainsi la toxicité cumulative tout en maintenant l'efficacité. 1
Protocole de décroissance structuré (schéma à dose réduite)
Le schéma suivant s'applique pour la néphrite lupique de classe III/IV 1:
Phase initiale (Semaines 0-4):
Phase de décroissance rapide (Semaines 5-12):
- Semaines 5-6: 15 mg/jour 1
- Semaines 7-8: 10 mg/jour 1
- Semaines 9-10: 7,5 mg/jour 1
- Semaines 11-12: 5 mg/jour 1
Phase de décroissance lente (Semaines 13-24):
Phase d'entretien (Semaine >25):
- Au-delà de la semaine 25: <2,5 mg/jour 1
Traitement initial par méthylprednisolone intraveineuse
Avant de débuter la prednisone orale, administrez des bolus de méthylprednisolone 0,25-0,5 g/jour par voie intraveineuse pendant jusqu'à 3 jours 1. Cette approche permet de réduire l'exposition cumulative aux glucocorticoïdes oraux tout en maintenant l'efficacité 1.
Principes critiques de la décroissance
Ne décroissez jamais les corticostéroïdes de manière isolée - ils doivent toujours être combinés avec un immunosuppresseur (acide mycophénolique, cyclophosphamide ou inhibiteur de la calcineurine) dès le début du traitement 1, 2.
Évitez la décroissance trop rapide avant 6 mois, car cela augmente significativement le risque de rechute 1. Les médecins canadiens ont tendance à réduire les stéroïdes trop rapidement, ce qui est associé à des taux de rechute plus élevés 1.
Ne maintenez pas de doses élevées au-delà de 2-4 semaines sans décroissance agressive, car cela augmente la toxicité cumulative sans bénéfice supplémentaire 2.
Considérations pour la phase d'entretien
Pendant la phase d'entretien (après 6-12 mois), réduisez les glucocorticoïdes au minimum absolu 1. Certains patients peuvent nécessiter 5-7,5 mg/jour pour maintenir la rémission, mais l'objectif reste <5 mg/jour 1.
L'arrêt complet des glucocorticoïdes peut être envisagé après ≥12 mois de réponse rénale complète, sauf si des manifestations extra-rénales du lupus nécessitent leur poursuite 1. Cependant, cet arrêt doit être progressif et surveillé attentivement, car une étude française (CORTICOLUP) a montré un taux de rechute significativement plus élevé après arrêt brutal de la prednisone 5 mg/jour 1.
Pièges à éviter
Ne confondez pas les symptômes de sevrage avec une rechute de la maladie lors de l'arrêt des glucocorticoïdes chez les patients traités pendant de nombreuses années 1. Un sevrage trop brutal peut provoquer des "rechutes" qui sont en réalité des symptômes de sevrage 1.
N'augmentez pas la dose de prednisone en cas de maladie réfractaire - envisagez plutôt de changer d'immunosuppresseur 1. L'augmentation des stéroïdes expose à une toxicité accrue sans amélioration de l'efficacité 1.
Vérifiez toujours l'observance thérapeutique avant de conclure à une résistance au traitement 1. La non-observance, particulièrement chez les jeunes femmes confrontées aux effets secondaires des corticostéroïdes, est l'une des causes les plus fréquentes d'échec thérapeutique apparent 1.
Schémas alternatifs selon la sévérité
Pour les patients avec maladie plus sévère ou manifestations extra-rénales importantes, un schéma à dose modérée peut être utilisé 1:
- Semaines 0-2: 0,6-0,7 mg/kg/jour (maximum 50 mg/jour) 1
- Décroissance progressive pour atteindre <5 mg/jour à la semaine 25 1
Le schéma historique à haute dose (0,8-1,0 mg/kg/jour) n'est plus recommandé en routine en raison de la toxicité cumulative excessive, sauf en cas de maladie crescentique sévère ou de manifestations extra-rénales menaçant le pronostic vital 2.
Surveillance pendant la décroissance
Surveillez étroitement les signes de rechute pendant la décroissance, particulièrement entre les semaines 12 et 24 lorsque les doses deviennent très faibles 1. Les paramètres à surveiller incluent la protéinurie, le sédiment urinaire, la créatinine sérique, les compléments C3/C4 et les anticorps anti-ADN double brin 3.
Maintenez l'immunosuppression combinée pendant au moins 36 mois au total (traitement initial + entretien) avant d'envisager toute réduction 1. L'arrêt prématuré de l'immunosuppression, même après réponse complète, est associé à des taux de rechute plus élevés 1.