Asociación entre Parálisis Diafragmática y Aspiración
La parálisis diafragmática bilateral está fuertemente asociada con riesgo de aspiración debido a la disfunción respiratoria severa que causa, mientras que la parálisis unilateral generalmente no aumenta el riesgo de aspiración a menos que existan comorbilidades pulmonares subyacentes.
Mecanismo Fisiopatológico
La parálisis diafragmática afecta la capacidad de generar presiones intratorácicas adecuadas, lo cual es fundamental para la ventilación 1. Sin embargo, la relación directa entre parálisis diafragmática y aspiración no está bien establecida en la literatura médica, ya que la aspiración depende principalmente de la función laríngea y faríngea, no de la función diafragmática per se.
Parálisis Diafragmática Unilateral
- La parálisis diafragmática unilateral generalmente es bien tolerada si no existe patología pulmonar o de la caja torácica subyacente 1
- Los síntomas principales incluyen disnea de esfuerzo e hipoxemia bajo condiciones de carga aumentada, no aspiración 1
- Las manifestaciones clínicas pueden imitar diversas enfermedades cardiorrespiratorias, incluyendo disnea posicional y sibilancias nocturnas, pero no se menciona aspiración como manifestación típica 2
- La parálisis unilateral es frecuentemente autolimitada y principalmente post-quirúrgica 3
Parálisis Diafragmática Bilateral
- La parálisis bilateral es usualmente sintomática y puede resultar en falla ventilatoria cuando es severa o se asocia con patología pulmonar subyacente 1
- Los pacientes con debilidad diafragmática bilateral pueden presentar sensación de ahogo severa solo en posición supina, simulando obstrucción de vía aérea superior o insuficiencia cardíaca 2
- La disfunción bilateral se observa en enfermedades neuromusculares y es frecuentemente permanente 3
Factores de Riesgo Reales para Aspiración
Los verdaderos factores de riesgo para aspiración identificados en las guías incluyen:
- Parálisis de cuerdas vocales (OR 1.99, IC 95% 1.24-3.19) 4
- Sensación laríngea deteriorada (OR 5.01, IC 95% 3.20-7.82) 4
- Historia previa de neumonía por aspiración (OR 7.00, IC 95% 2.85-17.2) 4, 5
- Trastornos neurológicos de la deglución incluyendo accidente cerebrovascular, enfermedad de neurona motora, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson y parálisis cerebral 6
- Disfagia como vínculo crítico entre enfermedad neurológica subyacente y neumonía por aspiración 7
Consideraciones Clínicas Importantes
Caveat Principal
La parálisis diafragmática no aparece en las listas de factores de riesgo para aspiración en las guías clínicas revisadas 4, 5, 7. La presencia de traqueostomía (que puede coexistir con parálisis diafragmática en pacientes críticos) sí se asocia con mayor riesgo de aspiración, pero no alcanzó significancia estadística como factor independiente (OR 1.36, IC 95% 0.77-2.41, p=0.30) 4.
Poblaciones de Riesgo Superpuesto
Los pacientes con enfermedades neuromusculares que causan parálisis diafragmática bilateral también pueden desarrollar disfagia y parálisis de cuerdas vocales, lo cual sí aumenta significativamente el riesgo de aspiración 4. En estos casos, el riesgo de aspiración proviene de la disfunción orofaríngea y laríngea, no de la parálisis diafragmática en sí.
Manejo de Pacientes con Ambas Condiciones
En pacientes con parálisis diafragmática bilateral que requieren ventilación no invasiva o soporte ventilatorio, y que además presentan disfagia documentada, se debe considerar alimentación yeyunal cuando la alimentación gástrica es insegura 6. Los pacientes inconscientes que deben mantenerse en posición horizontal requieren alimentación yeyunal en lugar de gástrica 6.