Manejo Empírico de Absceso Facial
Tratamiento Principal
El drenaje quirúrgico mediante incisión es el tratamiento fundamental y más importante para cualquier absceso facial, complementado con antibióticos empíricos de amplio espectro que cubran MRSA. 1
Algoritmo de Manejo
1. Drenaje Quirúrgico Inmediato
- La incisión y drenaje debe realizarse de manera urgente como tratamiento primario, ya que es el procedimiento más efectivo para el control de la infección 1
- Para abscesos faciales, se recomienda irrigación copiosa, desbridamiento cauteloso y cierre primario de la herida (a diferencia de otras localizaciones anatómicas donde no se recomienda el cierre) 1
- Los abscesos en la cara son áreas difíciles de drenar completamente, lo que hace que el tratamiento antibiótico sea obligatorio 1
2. Terapia Antibiótica Empírica
Régimen empírico inicial recomendado:
- Vancomicina PLUS uno de los siguientes: 1, 2
- Piperacilina-tazobactam, O
- Ampicilina-sulbactam, O
- Un carbapenem (imipenem o meropenem)
Dosis específicas:
Vancomicina: 1
- Adultos: 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas
- Niños: 10-15 mg/kg IV cada 6 horas
Alternativas orales (solo para casos leves sin signos sistémicos después del drenaje): 1
- Clindamicina: 300-450 mg PO cada 6-8 horas (adultos); 10-13 mg/kg cada 6-8 horas (niños)
- TMP-SMX: 1-2 tabletas de doble concentración cada 12 horas (adultos)
3. Indicaciones Absolutas para Antibióticos
Los antibióticos son obligatorios en abscesos faciales debido a: 1
- Localización en área difícil de drenar completamente (cara, mano, genitales)
- Celulitis asociada con eritema >5 cm del borde de la herida 1
- Signos de toxicidad sistémica (temperatura >38°C, taquicardia >90 lpm, leucocitosis >12,000) 1
- Progresión rápida de la infección 1
- Comorbilidades (diabetes, inmunosupresión, VIH/SIDA) 1
- Edades extremas 1
4. Cobertura Microbiológica
Patógenos más comunes: 2
- Staphylococcus aureus (incluyendo MRSA): ~90% de los casos
- Streptococcus pyogenes (estreptococos beta-hemolíticos del grupo A)
- Polimicrobiana en casos odontogénicos (aerobios y anaerobios)
La cobertura empírica debe incluir: 1
- MRSA comunitario (vancomicina o linezolid)
- Estreptococos beta-hemolíticos (la clindamicina cubre ambos)
- Considerar anaerobios si hay origen odontogénico (agregar metronidazol o usar piperacilina-tazobactam)
5. Ajuste de Terapia
Una vez obtenidos los cultivos: 2, 3
- Para MSSA confirmado: cambiar a cefazolina (1-2 g IV cada 8 horas) o nafcilina/oxacilina 2
- Para estreptococos del grupo A: penicilina G más clindamicina 1
- Estrechar el espectro antibiótico según antibiograma 3
6. Duración del Tratamiento
- 5-10 días es la duración típica para casos no complicados 1, 3
- Extender la terapia si no hay mejoría clínica en 5 días 1
- Infecciones más severas pueden requerir cursos más prolongados 2
7. Estudios Diagnósticos
- Cultivos de material purulento del absceso
- Hemocultivos si hay signos sistémicos
- Considerar imagen (TC o RM) si se sospecha extensión profunda o fascitis necrotizante 1, 2
8. Monitoreo y Seguimiento
Evaluar a las 48-72 horas: 2, 3
- Disminución del dolor, edema y fiebre
- Si NO hay mejoría, reevaluar para:
- Drenaje inadecuado (considerar re-drenaje)
- Organismos resistentes
- Infección más profunda o extensa
- Colecciones no drenadas
Consideraciones Especiales
Pacientes Inmunocomprometidos
- Agregar cobertura contra bacilos gram-negativos entéricos (piperacilina-tazobactam o carbapenem) 1, 2
- Considerar hongos si hay neutropenia severa 1
Origen Odontogénico
- Requiere cobertura anaeróbica obligatoria 1
- Considerar consulta con cirugía maxilofacial 1
- Régimen: vancomicina + (piperacilina-tazobactam O ceftriaxona + metronidazol) 1
Profilaxis de Tétanos
- Administrar toxoide tetánico si no ha recibido vacunación en los últimos 10 años 1
- Preferir Tdap sobre Td si no se ha administrado previamente 1
Errores Comunes a Evitar
- NO usar solo antibióticos sin drenaje: el drenaje es el tratamiento definitivo 1
- NO usar TMP-SMX o doxiciclina como monoterapia empírica inicial en abscesos faciales, ya que no cubren adecuadamente estreptococos beta-hemolíticos 1
- NO omitir antibióticos en abscesos faciales, incluso si son pequeños, debido a la localización anatómica de alto riesgo 1
- NO usar rifampicina como monoterapia debido al rápido desarrollo de resistencia 1
Evidencia de Beneficio Antibiótico
Un ensayo clínico aleatorizado de alta calidad demostró que clindamicina o TMP-SMX en conjunto con incisión y drenaje mejora las tasas de curación a corto plazo (83.1% y 81.7% respectivamente) comparado con drenaje solo (68.9%, P<0.001), específicamente en infecciones por S. aureus 4. La clindamicina también redujo las recurrencias a 1 mes (6.8% vs 13.5% con TMP-SMX, P=0.03) 4.