Melhor Tratamento para Enxaqueca sem Aura Recorrente
Propranolol é o tratamento de primeira linha mais recomendado para profilaxia de enxaqueca sem aura recorrente, com dose de 80-240 mg/dia, seguido por topiramato e ácido valpróico como alternativas igualmente eficazes, enquanto venlafaxina deve ser considerada apenas como terapia de segunda linha. 1, 2, 3, 4
Hierarquia de Tratamento Baseada em Evidências
Agentes de Primeira Linha (Escolha Inicial)
Propranolol é o agente preferencial inicial:
- Aprovado pela FDA especificamente para profilaxia de enxaqueca 5
- Recomendado como primeira linha pelo American College of Physicians e American Academy of Family Physicians 1, 2, 3
- Dose: iniciar com 80 mg/dia e titular até 80-240 mg/dia, com a maioria dos pacientes obtendo controle adequado com 160 mg/dia 2
- Possui o perfil custo-benefício mais favorável entre todos os agentes 2
- Particularmente apropriado para pacientes com hipertensão ou ansiedade comórbidas 6
Topiramato como alternativa de primeira linha:
- Evidência robusta de eficácia com recomendação de primeira linha 1, 3, 4
- Dose: 50-200 mg/dia dividido em duas doses 4
- Pode causar mais descontinuações por efeitos adversos comparado aos beta-bloqueadores (157 eventos a mais por 1000 pessoas tratadas) 2
Ácido Valpróico/Valproato de Sódio como alternativa de primeira linha:
- Forte evidência de eficácia com cinco estudos controlados demonstrando benefício 1, 3
- Dose: iniciar com 500 mg/dia e titular para 800-1.500 mg/dia 1
- Contraindicação absoluta em mulheres em idade fértil devido ao risco teratogênico (defeitos do tubo neural) 1
- Também contraindicado em doença hepática e trombocitopenia 1
Agente de Segunda Linha
Venlafaxina deve ser reservada para quando os agentes de primeira linha falham ou são contraindicados:
- Classificada como "provavelmente eficaz" mas com evidência inferior aos agentes de primeira linha 4, 7
- Dose: 75-150 mg/dia 4
- Não possui a mesma força de recomendação que propranolol, topiramato ou valproato 3, 4
Algoritmo de Decisão Clínica
Passo 1: Avaliar Indicações para Profilaxia
Iniciar tratamento preventivo se o paciente apresenta:
- ≥2 ataques de enxaqueca por mês produzindo incapacidade por ≥3 dias/mês 1, 2
- Uso de medicação de resgate >2 vezes por semana 1, 2
- Falha ou contraindicações aos tratamentos agudos 1, 2
Passo 2: Selecionar o Agente Inicial
Iniciar com Propranolol 80 mg/dia se:
- Sem contraindicações (asma, insuficiência cardíaca, bradicardia significativa, bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro grau) 2, 6
- Especialmente se hipertensão ou ansiedade comórbidas 6
- Titular gradualmente até 160-240 mg/dia conforme tolerado 2
Escolher Topiramato se:
- Propranolol contraindicado ou não tolerado 3, 4
- Paciente não é mulher em idade fértil (discutir teratogenicidade e contracepção eficaz se for) 6
Escolher Ácido Valpróico se:
- Propranolol e topiramato contraindicados ou não tolerados 1, 3
- Apenas em homens ou mulheres sem potencial reprodutivo 1
- Particularmente eficaz para aura prolongada ou atípica 1
Passo 3: Período de Avaliação Adequado
- Permitir 2-3 meses na dose terapêutica antes de declarar falha do tratamento 2, 6
- Definir sucesso como ≥50% de redução na frequência de ataques 6
- Usar diários de cefaleia para rastrear frequência, gravidade e incapacidade 6
Passo 4: Se Falha da Primeira Linha
- Trocar para outro agente de primeira linha (topiramato ou valproato se propranolol falhou) 6, 3
- Considerar venlafaxina apenas após tentativas adequadas com agentes de primeira linha 4, 7
Contraindicações e Armadilhas Críticas
Propranolol
- Contraindicações absolutas: asma, insuficiência cardíaca descompensada, bradicardia, bloqueio cardíaco de segundo/terceiro grau, hipersensibilidade ao propranolol 2, 6
- Evitar em diabetes não controlado 2
- Efeitos adversos comuns: fadiga, depressão, náusea, tontura, insônia 2
- Armadilha: beta-bloqueadores com atividade simpaticomimética intrínseca são ineficazes e devem ser evitados 2
Ácido Valpróico
- Contraindicação absoluta: mulheres em idade fértil (risco de defeitos do tubo neural) 1
- Monitorar trombocitopenia e hepatotoxicidade 1
- Efeitos adversos: queda de cabelo, tremor, ganho de peso 1
Topiramato
- Discutir efeitos teratogênicos com mulheres em idade fértil e aconselhar contracepção eficaz 6
- Maior taxa de descontinuação por efeitos adversos comparado aos beta-bloqueadores 2
Venlafaxina
- Evidência limitada comparada aos agentes de primeira linha 4, 7
- Não deve ser priorizada sobre propranolol, topiramato ou valproato 3, 4
Considerações Práticas Importantes
- Propranolol não é eficaz para tratar um ataque agudo de enxaqueca já iniciado - é apenas para profilaxia 5, 8
- Ao descontinuar propranolol, reduzir a dose gradualmente ao longo de várias semanas para evitar fenômenos de rebote 2
- Reavaliação regular a cada 6-12 meses para determinar necessidade de continuação 2
- O custo do propranolol é substancialmente menor que antagonistas CGRP mais novos, com eficácia similar 2