Diagnóstico y Tratamiento de Tumores APUD en Pediatría
Enfoque Diagnóstico Inicial
Los tumores APUD (sistema de captación y descarboxilación de precursores de aminas) en pediatría requieren un enfoque diagnóstico especializado que incluye evaluación hormonal específica, imagenología avanzada y consideración obligatoria de síndromes genéticos subyacentes.
Presentación Clínica y Sospecha Diagnóstica
Los tumores neuroendocrinos pediátricos se presentan con síntomas relacionados con:
- Hipersecreción de catecolaminas: hipertensión, cefalea, sudoración, palpitaciones y taquicardia en feocromocitomas/paragangliomas 1
- Efecto de masa tumoral: síntomas compresivos dependiendo de la localización 1
- Síndrome de Cushing: en tumores productores de ACTH 2
- Síndrome carcinoide: en tumores carcinoides con metástasis hepáticas 3
Evaluación Diagnóstica Específica
Estudios bioquímicos:
- Metanefrinas plasmáticas y/o urinarias son la mejor prueba diagnóstica para tumores funcionales productores de catecolaminas 1
- Medición de ACTH plasmática si hay sospecha de síndrome de Cushing 2
- Niveles de cromogranina A como marcador general de tumores neuroendocrinos 4
Imagenología:
- Gammagrafía con receptores de somatostatina (Indio-111-Octreótido) es el método de elección para localizar tumores APUD primarios y metástasis, ya que estos tumores expresan receptores de somatostatina 3
- Resonancia magnética (RM) con protocolos de alta resolución para caracterización anatómica detallada 5
- Tomografía computarizada (TC) para mejor visualización de calcificaciones y destrucción cortical en tumores óseos 6
Evaluación Genética Obligatoria
Todos los niños con tumores neuroendocrinos deben recibir asesoramiento genético, ya que hasta 20% de feocromocitomas/paragangliomas pediátricos están asociados con síndromes genéticos 1:
- Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) 1
- Enfermedad de von Hippel-Lindau 1
- Síndromes de paraganglioma (mutaciones en genes SDH) 1
- Síndrome de McCune-Albright y Complejo de Carney en adenomas hipofisarios 5
- Mutaciones en AIP y adenomas hipofisarios familiares aislados 7
La historia familiar sola no identifica adecuadamente a todos los niños con síndromes de predisposición, ya que pueden existir variantes de novo o mosaicismo germinal parental 6
Enfoque Terapéutico
Manejo Quirúrgico
La cirugía es el tratamiento primario para la mayoría de tumores APUD pediátricos y debe realizarse en centros especializados con experiencia en tumores neuroendocrinos pediátricos 1.
Consideraciones quirúrgicas específicas:
- Biopsia preoperatoria: debe realizarse bajo supervisión del equipo quirúrgico que realizará la resección definitiva, preferiblemente con biopsia por aguja gruesa guiada por imagen 6
- El tracto de biopsia debe marcarse claramente (incisión pequeña o tatuaje con tinta) para su resección posterior con el espécimen 6
- Evitar contaminación de tejidos circundantes durante la biopsia 6
- Recolección de tejido fresco congelado para diagnóstico molecular 6
Evaluación histopatológica:
- Inmunotinción para hormonas específicas y Ki-67 6
- Tinción para cromogranina y receptores de somatostatina 6
- En tumores hipofisarios, Ki-67 ≥3% combinado con invasión local predice 25% de recurrencia 6
Tratamiento Médico
Análogos de somatostatina (Octreótido):
- Indicados en tumores con receptores de somatostatina positivos en gammagrafía 3
- Efecto inhibidor del crecimiento tumoral, especialmente útil en tumores inoperables o de difícil acceso quirúrgico 3
- Puede usarse como terapia neoadyuvante o paliativa 3
Agonistas dopaminérgicos:
- Cabergolina o bromocriptina son tratamiento de primera línea para prolactinomas, incluyendo macroadenomas invasivos 7
- La reducción tumoral ocurre rápidamente con terapia médica 7
Quimioterapia:
- Combinaciones como BCNU, adriamicina y ftorafur han mostrado respuestas dramáticas en tumores APUD metastásicos productores de ACTH 2
- Considerar temozolomida en tumores agresivos con tinción fuerte para O6-metilguanina-DNA metiltransferasa 6
Seguimiento y Vigilancia
Monitoreo visual (en tumores hipofisarios):
- Evaluación visual dentro de los 3 meses posteriores al inicio de terapia para macroadenomas 7
- Agudeza visual medida con pruebas específicas para edad 6
- Campimetría apropiada para edad 6
- Tomografía de coherencia óptica desde los 3 años de edad 6
Monitoreo bioquímico:
- Niveles de prolactina cada 3-6 meses inicialmente en prolactinomas 7
- Metanefrinas para feocromocitomas/paragangliomas 1
Vigilancia radiológica:
- RM de seguimiento según protocolo individualizado basado en tipo tumoral y hallazgos iniciales 5
Consideraciones Especiales en Pediatría
Los tumores neuroendocrinos pediátricos tienen características únicas:
- Comportamiento más agresivo con tumores de mayor tamaño al diagnóstico comparado con adultos 5, 8
- Mayor proporción de tumores funcionantes, particularmente macroprolactinomas 8
- Presentación más oculta que en adultos 7
- Riesgo de interrupción de procesos críticos del desarrollo, incluyendo crecimiento y maduración puberal cuando hay hipopituitarismo agudo 5
Manejo multidisciplinario obligatorio:
- Colaboración entre especialistas pediátricos y de adultos es esencial 7, 8
- Equipo debe incluir: endocrinólogo pediatra, neurocirujano, oncólogo pediatra, genetista, radiólogo y patólogo con experiencia en tumores neuroendocrinos 1
Advertencias Importantes
- No realizar laminectomía o descompresión en tumores de columna vertebral a menos que sea necesario para aliviar compresión medular; siempre obtener muestra tisular si se sospecha sarcoma óseo 6
- Evitar biopsia en centros sin experiencia en tumores neuroendocrinos pediátricos; referir a centro especializado antes de cualquier procedimiento 6, 1
- La mayoría de tumores APUD pediátricos son benignos, pero pueden metastatizar ocasionalmente, condición para la cual no existe tratamiento curativo 1
- Considerar anticoagulación como factor de riesgo para hemorragia en lesiones hipofisarias 5