Melhor Anti-hipertensivo para AIT
Para pacientes após AIT, a combinação de um inibidor da ECA com um diurético tiazídico é o tratamento preferencial, devendo ser iniciado imediatamente após o evento, com meta pressórica <130/80 mmHg. 1, 2
Medicação de Primeira Linha
A escolha do anti-hipertensivo após AIT deve priorizar:
Inibidor da ECA + Diurético Tiazídico: Esta combinação é especificamente favorecida porque reduz o risco de AVC recorrente em pacientes com AIT, independentemente de terem diagnóstico prévio de hipertensão 1, 2. Meta-análises demonstram redução de aproximadamente 30% no risco de AVC recorrente com esta terapia 1, 2.
Alternativas aceitáveis como monoterapia inicial: Diurético tiazídico isolado, inibidor da ECA isolado, ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) 1, 2. A escolha deve ser individualizada baseada em comorbidades 1.
Betabloqueadores: Devem ser reservados para pacientes com doença cardíaca isquêmica concomitante 1.
Momento de Início do Tratamento
Iniciar imediatamente após o AIT - Esta é uma recomendação crítica que diferencia o AIT do AVC isquêmico:
As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam explicitamente tratamento anti-hipertensivo imediato para AIT, enquanto recomendam aguardar vários dias no caso de AVC isquêmico 1, 2.
A Organização Mundial do AVC recomenda iniciar o mais rápido possível após o AIT, ou no mínimo antes da alta hospitalar 1, 2.
Para pacientes previamente tratados para hipertensão, reiniciar a medicação após os primeiros dias do evento 1, 2.
Armadilha comum: Não confundir o manejo do AIT com o do AVC isquêmico - no AIT, o tratamento deve ser imediato, não postergado 1, 2.
Meta Pressórica
Alvo: <130/80 mmHg para todos os pacientes pós-AIT 1, 2:
- Este alvo tem consenso forte entre diferentes diretrizes internacionais 1, 2.
- Para pacientes diabéticos, a meta permanece <130/80 mmHg 2.
- Para pacientes com AVC lacunar especificamente, uma meta de PAS <130 mmHg pode ser particularmente benéfica 1, 2.
Exceção importante: Cautela em pacientes com estenose carotídea de alto grau, onde redução pressórica agressiva pode comprometer a perfusão cerebral 1, 3.
Algoritmo de Decisão Prática
Para pacientes com PA ≥140/90 mmHg:
- Iniciar imediatamente inibidor da ECA + diurético tiazídico 1, 2
- Se intolerância ao inibidor da ECA, substituir por BRA 1
- Se monoterapia necessária, preferir inibidor da ECA ou diurético tiazídico 1, 2
Para pacientes com PA <140/90 mmHg mas ≥130/80 mmHg:
- Considerar iniciar tratamento anti-hipertensivo mesmo sem hipertensão prévia, pois há benefício na redução de AVC recorrente 1, 2
Para pacientes com comorbidades específicas:
- Diabetes + albuminúria: Preferir inibidor da ECA ou BRA 2
- Doença cardíaca isquêmica: Adicionar betabloqueador 1
- Estenose carotídea severa: Evitar redução pressórica agressiva; considerar meta mais próxima de <140/90 mmHg 1, 2
Evidência de Desfechos Clínicos
A redução pressórica após AIT demonstra:
- Redução absoluta de 1,9% no risco de AVC recorrente (NNT = 53) 4
- Sem impacto na mortalidade por todas as causas 4
- O benefício é principalmente na prevenção de AVC isquêmico e hemorrágico subsequentes 4
Considerações Adicionais
- A magnitude da redução pressórica importa mais que o agente específico, embora certas classes tenham evidência mais robusta 2.
- O tratamento anti-hipertensivo deve ser implementado junto com outras medidas de prevenção secundária: terapia antiplaquetária, estatina de alta intensidade, controle glicêmico e modificações de estilo de vida 2, 3.
- Monitoramento regular e ajuste da terapia são essenciais para manter os níveis pressóricos no alvo 1.