Lithium bei therapieresistenter Depression
Lithium-Augmentation ist eine gut etablierte und wirksame Behandlungsstrategie bei therapieresistenter Depression, die als Alternative zu atypischen Antipsychotika eingesetzt werden kann, wobei atypische Antipsychotika (insbesondere Aripiprazol) als primäre First-Line-Strategie empfohlen werden. 1
Definition der therapieresistenten Depression
Bevor eine Lithium-Augmentation in Betracht gezogen wird, muss die Diagnose einer therapieresistenten Depression (TRD) bestätigt werden:
- TRD ist definiert als das Versagen von mindestens zwei adäquaten Antidepressiva-Versuchen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen in der aktuellen depressiven Episode. 2, 1
- Jeder Behandlungsversuch muss mindestens 4 Wochen in minimaler effektiver Dosierung durchgeführt worden sein. 1, 3
- Bei lang anhaltenden aktuellen Episoden sollten nur Behandlungsversagen innerhalb der letzten 2 Jahre berücksichtigt werden. 2, 1
Behandlungsalgorithmus mit Lithium
Primäre Empfehlung
- Atypische Antipsychotika (insbesondere Aripiprazol) werden als primäre First-Line-Augmentationsstrategie nach unzureichendem Ansprechen auf mindestens ein Antidepressivum empfohlen. 1, 4
- Die Evidenzbasis für atypische Antipsychotika ist die umfangreichste und rigoroseste aller pharmakologischen Ansätze bei TRD. 4
Lithium als etablierte Alternative
- Lithium-Augmentation ist eine gut untersuchte alternative Augmentationsstrategie mit etablierter Wirksamkeit. 1
- Lithium kann als gleichwertige Alternative zu atypischen Antipsychotika betrachtet werden, wenn diese nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind. 4
- Eine systematische Übersicht zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Lithium- und AAP-Augmentation, wobei Lithium kostengünstiger sein kann. 5
Dosierung und praktische Durchführung
Standarddosierung
- Die übliche Lithium-Dosierung liegt bei etwa 900 mg/Tag mit Plasmaspiegeln im Bereich von 0,5-0,8 mEq/L. 6
- Diese Dosierung erfordert Plasmaspiegelmonitoring und erhöht das Risiko für Toxizität und Nebenwirkungen. 6
Niedrigdosis-Lithium
- Niedrigdosis-Lithium (300-450 mg/Tag) kann ebenso wirksam sein wie höhere Dosierungen und ist besser verträglich. 6
- In einer offenen Studie zeigten 51% der Patienten nach 5 Wochen Niedrigdosis-Lithium-Augmentation (mittlerer Plasmaspiegel 0,33±0,09 mEq/L) eine deutliche oder sehr deutliche Verbesserung. 6
- Die meisten Patienten (76%) zeigten ein schnelles Ansprechen (bis zu 7 Tage), und nur 4,6% sprachen nach mehr als 2 Wochen an. 6
- Niedrigdosis-Lithium minimiert das Risiko von Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen und erfordert möglicherweise kein routinemäßiges Plasmaspiegelmonitoring. 6
Besondere Patientengruppen
Ältere Patienten
- Lithium-Augmentation kann bei älteren Patienten mit refraktärer Depression wirksam sein, wobei 7 von 14 Patienten eine vollständige Remission und 3 eine partielle Response zeigten. 7
- Vorsicht ist geboten, da Nebenwirkungen wie periphere Schwäche, schwerer Feinschlägiger Tremor und Neurotoxizität bei 3 von 14 Patienten zum Absetzen führten. 7
- Niedrigere Dosierungen können Nebenwirkungen lindern. 7
Bipolare vs. unipolare Depression
- Bipolare Patienten zeigten eine bessere Response auf Lithium-Augmentation als unipolare Patienten (64,3% vs. 45,5%). 6
Wichtige klinische Überlegungen
Begleitende Psychotherapie
- Kognitive Verhaltenstherapie sollte während der gesamten Behandlung in Verbindung mit der Pharmakotherapie eingesetzt werden. 1, 3
Häufige Fallstricke
- Antidepressiva-Dosen nicht über die minimale effektive Dosierung hinaus erhöhen, da die meisten Studien keinen Nutzen bei erhöhtem Risiko für Nebenwirkungen zeigen. 1
- Behandlungsversagen nicht vor Abschluss von mindestens 4 Wochen in adäquater Dosierung erklären. 1, 3
- Patienten nicht aufgrund der Anzahl früherer Medikamentenversagen von Behandlungsversuchen ausschließen. 1, 3
Vergleichende Wirksamkeit
- Eine direkte Head-to-Head-Vergleichsstudie (LQD-Studie) wurde konzipiert, um Lithium und Quetiapin über 12 Monate zu vergleichen, wobei die Hypothese aufgestellt wurde, dass Quetiapin überlegen sein würde. 8
- Frühere Kurzzeitstudien konnten keine Überlegenheit einer der beiden Behandlungen nachweisen. 8
- Eine kleine placebokontrollierte Studie fand keinen signifikanten Unterschied zwischen Lithium und Placebo, möglicherweise aufgrund niedrigerer Dosierung, längerer vorheriger Behandlungsdauer und weniger schwerer Depression. 9