How can the risk of pulmonary thrombosis be calculated in postpartum women?

Evaluación del Riesgo de Tromboembolismo Pulmonar en Puérperas

Las escalas de probabilidad clínica tradicionales (Wells, Geneva) tienen capacidad discriminatoria limitada en puérperas y no deben utilizarse como única herramienta de decisión; en su lugar, debe implementarse una estratificación de riesgo basada en factores clínicos específicos del puerperio, complementada con dímero D cuando esté indicado. 1, 2, 3

Limitaciones de las Escalas Tradicionales en el Puerperio

Las escalas clásicas de riesgo no son válidas en esta población por razones fisiológicas específicas:

• Los cambios fisiológicos posparto (taquicardia, disnea subjetiva, disminución de la presión arterial) invalidan los criterios de puntuación de Wells y Geneva, resultando en sobreestimación o subestimación del riesgo 2, 3
• En un estudio reciente de mujeres con antecedente de TVP, las curvas ROC mostraron áreas bajo la curva de solo 0.75 para Wells, 0.55 para Geneva y 0.52 para Geneva adaptada al embarazo durante el posparto, demostrando poder discriminatorio modesto 3
• Durante el embarazo, el rendimiento fue aún peor: Wells 0.68, Geneva 0.33, Geneva adaptada 0.36 3

Sistema de Estratificación de Riesgo Recomendado

En lugar de escalas tradicionales, utilice un sistema basado en factores de riesgo mayores y menores:

Factores de Riesgo Mayores (requieren profilaxis con un solo factor presente):

• Antecedente personal de TVP (el factor más importante) 1, 4
• Deficiencia de antitrombina (riesgo 4.83% en posparto con historia familiar) 1
• Lupus eritematoso sistémico (OR ajustado 8.83) 5
• Transfusión de productos de coagulación (OR ajustado 8.84) 5
• Muerte fetal (OR ajustado 5.97) 5
• Inmovilización ≥1 semana antes del parto 1
• Hemorragia posparto con cirugía 1

Factores de Riesgo Menores (requieren profilaxis con ≥2 factores presentes):

• Cesárea de emergencia 1
• IMC >30 kg/m² (especialmente >40 kg/m²) 1
• Embarazo múltiple 1
• Hemorragia posparto >1 litro 1
• Tabaquismo >5 cigarrillos/día (OR 2.9 si fumaba antes del embarazo) 1, 6
• Preeclampsia 1
• Infección posparto 1
• Edad >35 años 1
• Trombofilia de bajo riesgo (Factor V Leiden heterocigoto, mutación protrombina heterocigota) 1

Uso del Dímero D en Puérperas

El dímero D tiene utilidad limitada pero específica en el puerperio:

• Un valor normal de dímero D tiene el mismo valor de exclusión que en pacientes no embarazadas y puede utilizarse para descartar EP 2
• Sin embargo, los valores fisiológicamente elevados durante el embarazo y posparto reducen su especificidad 2
• No debe utilizarse como única herramienta de decisión; si hay sospecha clínica alta basada en factores de riesgo, proceda directamente a imagen diagnóstica 2

Algoritmo Diagnóstico Recomendado

Cuando existe sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar en una puérpera:

1. Evalúe factores de riesgo mayores y menores según la clasificación anterior 1

2. Si hay síntomas en miembros inferiores: inicie con ultrasonografía de compresión (CUS); si es positiva, confirma TVP y justifica tratamiento 2

3. Si CUS negativa o sin síntomas en piernas:

   • Considere dímero D si la probabilidad clínica es baja-intermedia 2
   • Si dímero D normal: EP excluida 2
   • Si dímero D elevado o probabilidad clínica alta: proceda a imagen definitiva 2

4. Imagen definitiva: gammagrafía de perfusión o angio-TC de baja radiación (todas las modalidades entregan dosis de radiación fetal muy por debajo de umbrales de seguridad de 50 mSv) 2

Contexto Epidemiológico Crítico

• El riesgo de TVP es máximo en la primera semana posparto (ratio de incidencia estandarizado 115.1 para TVP, 80.7 para EP) y permanece elevado hasta 6 semanas 4, 5, 7
• El riesgo absoluto de EP posparto sin evento trombótico previo es 0.45 por 1000 nacimientos 5
• El riesgo aumenta 21.5 a 84 veces comparado con mujeres no embarazadas durante las primeras 6 semanas posparto 7
• La cesárea aumenta el riesgo, pero el riesgo absoluto sigue siendo bajo incluso en este contexto 1, 5

Advertencias Críticas

• Nunca retrase la imagen diagnóstica por preocupaciones sobre radiación: todas las modalidades son seguras y el sobrediagnóstico tiene implicaciones de por vida (riesgo de sangrado, contraindicación de anticonceptivos con estrógeno, requerimiento de profilaxis en futuros embarazos) 2
• El tromboembolismo pulmonar es la causa principal de muerte materna en países desarrollados 2
• No subestime el riesgo por sangrado posparto: la EP representa riesgo vital inmediato que supera las preocupaciones hemorrágicas 8