¿Se puede utilizar el score de Wells en puerperas para descartar trombosis pulmonar?
No se recomienda el uso del score de Wells ni otras reglas de predicción clínica derivadas de pacientes no embarazadas para descartar tromboembolismo pulmonar en puerperas, ya que las guías internacionales desaconsejan explícitamente su aplicación en esta población.
Limitaciones de los Scores Clínicos en el Puerperio
Las guías de la British Thoracic Society establecen que los scores de riesgo clínico derivados de pacientes no embarazadas, como PESI/sPESI, no deben usarse en mujeres embarazadas o puerperas 1
La European Society of Cardiology reconoce que faltan datos sobre la validez de las reglas de predicción clínica para EP en el embarazo, aunque una serie retrospectiva pequeña de 125 mujeres embarazadas mostró que ninguna paciente con score de Wells ≤6 puntos tuvo EP 1
Estos datos requieren confirmación en estudios prospectivos a gran escala antes de poder recomendar su uso rutinario 1
Cambios Fisiológicos que Invalidan los Scores Tradicionales
El puerperio presenta alteraciones fisiológicas que hacen que los scores tradicionales sobreestimen o subestimen el riesgo:
- Caída fisiológica de la presión arterial 1
- Elevación de la frecuencia cardíaca 1
- Sensación subjetiva de disnea en muchas mujeres 1
- Reducción de PCO₂ y aumento de PO₂ 1
Estos cambios hacen que scores como PESI y sPESI probablemente sobreestimen el riesgo en la mujer puerpera 1
Enfoque Diagnóstico Recomendado en Puerperas
En lugar de depender de scores clínicos, las guías recomiendan:
Dímero-D con Precauciones
La European Society of Cardiology recomienda considerar la medición de dímero-D para descartar EP durante el embarazo o puerperio 1
Un valor normal de dímero-D tiene el mismo valor de exclusión en mujeres embarazadas/puerperas que en otros pacientes, pero se encuentra con menor frecuencia porque los niveles aumentan fisiológicamente durante el embarazo 1
Aproximadamente 50% de las mujeres tienen dímero-D normal a las 20 semanas de gestación, y un resultado normal tiene el mismo valor de exclusión que en pacientes no embarazadas 2
Algoritmo Diagnóstico Estructurado
Si hay síntomas en piernas: comenzar con ultrasonografía de compresión venosa (CUS) - un resultado positivo justifica anticoagulación inmediata y elimina la necesidad de imágenes torácicas 1, 2
Si CUS es negativa o no hay síntomas en piernas: proceder con evaluación formal mediante métodos validados (gammagrafía de perfusión o angioTC con protocolo de baja radiación) 1
Las investigaciones deben buscar certeza diagnóstica, ya que tanto perder el diagnóstico como sobrediagnosticar EP tienen consecuencias graves para la madre y el feto 1
Advertencias Críticas
Nunca retrasar las imágenes diagnósticas por preocupaciones sobre radiación - todas las modalidades entregan dosis de radiación fetal muy por debajo de los umbrales de seguridad (50 mSv) 1, 2
El sobrediagnóstico de EP tiene implicaciones de por vida: riesgo de sangrado durante el parto, contraindicaciones para anticonceptivos con estrógeno, y requisitos de tromboprofilaxis en futuros embarazos 2
Todas las mujeres embarazadas y puerperas con sospecha o confirmación de EP deben ser evaluadas por un consultor antes del alta y discutidas con servicios de maternidad 1
Contexto Epidemiológico
El EP es la causa principal de muerte materna relacionada con el embarazo en países desarrollados 1
El riesgo de EP es más alto en el período posparto, particularmente después de cesárea 1
La incidencia absoluta de tromboembolismo venoso en el embarazo y puerperio es de 107 por 100,000 personas-año 1
El riesgo de EP posparto sin evento trombótico previo es de 0.45 por 1,000 nacimientos, siendo más común hasta 4 semanas posparto 3