Prise en charge recommandée pour prévenir la récidive d'embolie pulmonaire après un antécédent d'EP post-partum
Administrez une anticoagulation thérapeutique pendant au moins 3 mois, puis envisagez une anticoagulation prolongée indéfiniment si l'EP n'était pas associée à un facteur de risque transitoire majeur lié à l'accouchement.
Évaluation initiale du risque de récidive
La décision concernant la durée de l'anticoagulation dépend de la classification de l'événement thromboembolique initial :
- EP provoquée par un facteur transitoire majeur (l'accouchement lui-même) : L'accouchement et la période post-partum représentent un état d'hypercoagulabilité temporaire, avec un risque maximal dans les 2 premières semaines post-partum (OR 17,2) qui diminue progressivement jusqu'à 12 semaines 1
- EP idiopathique ou avec facteurs de risque persistants : Nécessite une évaluation plus approfondie pour déterminer la durée optimale du traitement 2
Durée de l'anticoagulation thérapeutique
Anticoagulation de 3 mois (durée minimale)
Tous les patients avec EP doivent recevoir une anticoagulation thérapeutique pendant au moins 3 mois 2, 3.
Arrêt après 3 mois
Arrêtez l'anticoagulation thérapeutique après 3 mois si l'EP était clairement secondaire à un facteur de risque transitoire/réversible majeur (c'est-à-dire l'accouchement et la période post-partum immédiate sans autres facteurs de risque) 2, 3.
Anticoagulation prolongée indéfinie
Envisagez fortement une anticoagulation prolongée indéfinie dans les situations suivantes :
- EP idiopathique (premier épisode sans facteur de risque identifiable) 2, 3
- EP récidivante (au moins un épisode antérieur d'EP ou de TVP) non liée à un facteur de risque transitoire majeur 2
- Facteurs de risque persistants autres que le syndrome des antiphospholipides (par exemple, thrombophilie documentée, lupus) 2, 4
- Syndrome des antiphospholipides : Anticoagulation indéfinie avec AVK obligatoire (les AOD sont contre-indiqués) 2
Choix de l'anticoagulant pour le traitement prolongé
Anticoagulants oraux directs (AOD) en première ligne
Privilégiez un AOD (apixaban, dabigatran, edoxaban ou rivaroxaban) plutôt que le régime HBPM-AVK pour les patients éligibles 2, 3, 5.
Les AOD offrent :
- Une efficacité similaire avec un risque hémorragique réduit par rapport aux AVK 2
- Pas de nécessité de surveillance biologique régulière 3
- Moins d'interactions médicamenteuses et alimentaires 3
Posologie réduite après 6 mois
Après 6 mois d'anticoagulation thérapeutique, envisagez une dose réduite d'AOD :
Cette approche à dose réduite maintient une protection contre la récidive tout en diminuant davantage le risque hémorragique 2.
Alternatives aux AOD
Utilisez un AVK (warfarine) avec un INR cible de 2,5 (intervalle 2,0-3,0) dans les situations suivantes 2, 6 :
- Syndrome des antiphospholipides (contre-indication absolue aux AOD) 2
- Insuffisance rénale sévère 2, 5
- Préférence de la patiente ou intolérance aux AOD 2
L'aspirine ou le sulodexide peuvent être envisagés uniquement si la patiente refuse ou ne tolère aucune forme d'anticoagulant oral, bien que ces options soient nettement inférieures 2.
Surveillance et réévaluation
Évaluations régulières obligatoires
Réévaluez régulièrement les éléments suivants chez les patientes sous anticoagulation prolongée 2 :
- Tolérance et observance du traitement (tous les 3-6 mois pour les patients à haut risque, annuellement pour les patients à faible risque) 2
- Fonction hépatique et rénale 2
- Risque hémorragique en utilisant les facteurs de risque individuels ou un score de risque hémorragique 2
- Balance bénéfice-risque de la poursuite du traitement 2, 6
Consultation de suivi post-EP
Effectuez une évaluation clinique de routine 3-6 mois après l'EP aiguë 2, 3 pour :
- Détecter les symptômes persistants (dyspnée, limitation fonctionnelle) 2, 3
- Exclure une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTAP-TEC) si symptomatique 2, 3
- Réévaluer la décision concernant la durée de l'anticoagulation 2, 3
Considérations spécifiques à la période post-partum
Fenêtre de risque élevé
Le risque d'EP post-partum est maximal dans les 2 premières semaines (OR 17,2) et reste élevé jusqu'à 12 semaines après l'accouchement 1. Bien que les recommandations actuelles suggèrent une thromboprophylaxie jusqu'à 6 semaines, les données suggèrent que le risque peut s'étendre au-delà 1.
Grossesses futures
Pour les grossesses ultérieures, une thromboprophylaxie antepartum et post-partum sera nécessaire 2. La patiente devra :
- Recevoir des HBPM à dose thérapeutique pendant la grossesse (les AOD sont contre-indiqués) 2, 3, 7
- Utiliser des doses fixes d'HBPM basées sur le poids en début de grossesse 2, 3
- Éviter l'insertion d'une aiguille péridurale/rachidienne dans les 24 heures suivant la dernière dose d'HBPM 2
- Ne pas recevoir d'HBPM dans les 4 heures suivant le retrait d'un cathéter péridural 2
Allaitement
Les HBPM, la warfarine et les AVK peuvent être utilisés pendant l'allaitement 2, 7. Les AOD sont contre-indiqués pendant l'allaitement 2, 3.
Pièges courants à éviter
- Ne sous-estimez pas le risque de récidive : Même après une EP provoquée par l'accouchement, il existe un risque de récidive à vie, bien que réduit 2
- Ne prescrivez pas d'AOD aux patientes avec syndrome des antiphospholipides, insuffisance rénale sévère, ou pendant la grossesse/allaitement 2, 5
- Ne négligez pas la réévaluation régulière : Le risque hémorragique et la balance bénéfice-risque évoluent avec le temps 2
- N'utilisez pas de filtres caves de manière systématique 2
- Ne perdez pas les patientes de vue après la phase aiguë : Un suivi structuré est essentiel pour détecter les complications tardives comme l'HTAP-TEC 2, 3