What is the appropriate treatment plan for an adult patient with a history of musculoskeletal and neurological conditions, presenting with pain at the base of the 5th metatarsal and under the right lateral malleolus, right peroneal neuropathy, hammertoes, progressive bilateral hallux rigidus, and a cavovarus foot deformity with instability and fixed dystonia?

Plan de traitement pour pied bot acquis avec neuropathie péronière et déformations multiples

Ce patient nécessite une prise en charge chirurgicale reconstructive combinée à des interventions conservatrices ciblées, car la présence d'un pied équin cavovarus fixe avec dystonie et neuropathie péronière représente une déformation rigide qui ne répondra pas aux mesures conservatrices seules.

Évaluation neurologique prioritaire

• Recherchez systématiquement la cause sous-jacente de la neuropathie péronière, car le pied cavovarus est fréquemment associé à des conditions neurologiques progressives comme la maladie de Charcot-Marie-Tooth, la paralysie cérébrale ou des neuropathies périphériques 1, 2.
• Effectuez un examen neurologique complet incluant l'évaluation de la sensation protectrice avec un monofilament de 10-g, la vibration avec un diapason de 128-Hz, et les réflexes de la cheville 3, 4.
• Considérez l'IRM et les études électrodiagnostiques pour identifier l'étiologie neurologique précise 1.

Stratégie chirurgicale pour le pied cavovarus fixe

Interventions chirurgicales recommandées

Pour une déformation cavovarus rigide avec dystonie fixe, la reconstruction chirurgicale doit inclure:

• Ostéotomie de dorsiflexion du premier métatarsien pour corriger le plantarflexion du premier rayon 5.
• Transfert du long péronier vers le court péronier pour rééquilibrer les forces musculaires et corriger le varus du talon 5.
• Libération du fascia plantaire pour adresser la composante cavus 5.
• Transferts tendineux additionnels selon la flexibilité résiduelle: transfert de l'extenseur propre du gros orteil vers le col du premier métatarsien, et possiblement transfert du tibial antérieur vers le cunéiforme latéral 5.

Gestion des orteils en griffes

• Pour les orteils en griffes flexibles (orteils 2-5), effectuez une ténotomie des fléchisseurs digitaux pour promouvoir et maintenir la guérison 3.
• Cette intervention est fortement recommandée avec un niveau de preuve modéré 3.

Gestion de l'hallux rigidus

• Pour l'hallux rigidus bilatéral progressif, considérez l'arthroplastie articulaire en combinaison avec un dispositif de décharge si des ulcères sont présents 3.
• Cette approche est particulièrement pertinente si le traitement conservateur échoue 3.

Éviter les pièges chirurgicaux critiques

• N'effectuez PAS de triple arthrodèse chez ce patient avec neuropathie progressive, car cette procédure montre de mauvais résultats à long terme chez les patients avec déformation progressive et atteinte sensitive 1.
• Les procédures de reconstruction des tissus mous et ostéotomies donnent des taux inférieurs de changements dégénératifs et de réopérations comparativement à l'arthrodèse triple 5.

Gestion de la douleur péri-opératoire

Douleur à la base du 5ème métatarsien

• Excluez une fracture en utilisant les critères d'Ottawa pour la cheville avant toute intervention 3.
• La douleur à la palpation de la base du 5ème métatarsien nécessite une radiographie selon ces critères 3.

Douleur sous la malléole externe

• Évaluez l'instabilité ligamentaire latérale avec un test du tiroir antérieur (sensibilité 84%, spécificité 96% si effectué 4-5 jours post-traumatisme) 3.
• Considérez la réparation/reconstruction des ligaments latéraux de la cheville et des tendons péroniers lors de la chirurgie reconstructive 2.

Gestion de la dystonie fixe

Évitez absolument les attelles sériées car elles sont associées à l'aggravation des symptômes et au développement du syndrome douloureux régional complexe dans la dystonie fonctionnelle fixe 3.

Pour la dystonie fixe dans ce contexte:

• Encouragez l'alignement postural optimal au repos et dans les fonctions 3.
• Encouragez une distribution uniforme du poids en position assise, lors des transferts, debout et en marchant 3.
• Évitez les postures qui favorisent le positionnement prolongé des articulations en fin d'amplitude 3.

Traitement conservateur pré-opératoire

Pendant la période pré-opératoire:

• Chaussures adaptées: Prescrivez des chaussures avec boîte à orteils large, dessus souples et profondeur supplémentaire 4.
• Orthèses sur mesure: Utilisez des orthèses personnalisées pour soulager la pression sur les proéminences osseuses 3, 4.
• Débridement des callosités par un spécialiste du pied 3.
• Modification de l'activité et évitement de la marche pieds nus 3.

Suivi post-opératoire

• Les résultats à long terme (moyenne 26 ans) montrent un maintien de la correction du cavus, bien que la plupart des patients présentent une récurrence du varus du talon 5.
• Le tabagisme est significativement associé à de moins bons résultats fonctionnels (p < 0.0001) 5.
• Surveillez le développement d'arthrose modérée à sévère, observée dans environ 27% des pieds à long terme 5.

Éducation du patient

• Inspection quotidienne des pieds incluant entre les orteils, utilisant un miroir si nécessaire 4.
• Application d'hydratants sur peau sèche mais jamais entre les orteils 4.
• Compréhension que la neuropathie nécessite la substitution d'autres modalités sensorielles (palpation manuelle, inspection visuelle) pour la surveillance 3.