Prise en charge de la neuropathie péronière droite avec pied tombant d'apparition brutale
Pour une neuropathie péronière avec pied tombant d'apparition brutale (survenue en 8 heures), une évaluation diagnostique immédiate incluant l'imagerie par IRM est essentielle pour identifier une cause compressive traitable chirurgicalement, suivie d'une décompression chirurgicale urgente si un kyste ganglionnaire ou une lésion compressive est identifiée. 1, 2, 3, 4
Évaluation diagnostique urgente
Examens cliniques et électrodiagnostiques prioritaires
L'examen électrodiagnostique (études de conduction nerveuse et électromyographie) doit être réalisé rapidement pour confirmer la localisation et la sévérité de la lésion du nerf péronier, même si ces examens peuvent être normaux dans les cas de bloc de conduction ischémique pur (Sunderland "Zero"). 2, 5
Une IRM du genou et de la jambe proximale est impérative car l'apparition brutale suggère fortement une compression par kyste ganglionnaire intranerveux ou extranerveux, qui représente une cause fréquente et traitable de neuropathie péronière aiguë. 3, 4
L'échographie peut être utilisée comme modalité d'imagerie initiale pour identifier rapidement les kystes ganglionnaires compressifs au niveau de la tête du péroné. 3, 4
Diagnostic différentiel à exclure
Rechercher une radiculopathie L5 concomitante par l'examen clinique et électrodiagnostique, car ces deux pathologies peuvent coexister et compliquer le diagnostic. 3
Évaluer les antécédents de traumatisme du genou, de lésions ligamentaires (LCA, ligament collatéral latéral) ou de compression externe récente. 2, 6
Traitement selon l'étiologie identifiée
En présence de lésion compressive (kyste ganglionnaire)
La décompression chirurgicale est le traitement de choix pour les kystes ganglionnaires intranerveux ou extranerveux comprimant le nerf péronier commun, particulièrement avec une présentation aiguë. 3, 4
L'aspiration percutanée guidée par échographie avec injection de corticostéroïdes peut être tentée comme traitement initial pour les kystes ganglionnaires, mais la récidive est fréquente et la résection chirurgicale devient souvent nécessaire. 3, 4
La décompression microchirurgicale doit être réalisée rapidement (idéalement dans les semaines suivant l'apparition) pour prévenir les lésions nerveuses permanentes, car le pronostic dépend de la précocité de l'intervention. 1, 2, 5
Traitement conservateur immédiat (en attendant l'imagerie ou si aucune cause compressive)
Éliminer toute source de compression externe au niveau de la tête du péroné (vêtements serrés, positions prolongées jambes croisées, appareillages). 1, 2
Prescrire immédiatement une orthèse cheville-pied type "posterior leaf spring" pour prévenir les chutes, faciliter la marche et protéger l'articulation de la cheville pendant la récupération. 3, 4
Éviter la pression prolongée sur le nerf péronier au niveau de la tête du péroné en utilisant un rembourrage spécifique si nécessaire, mais attention à ne pas appliquer un rembourrage trop serré qui pourrait paradoxalement aggraver la compression. 7, 1
Rééducation fonctionnelle
Programme d'exercices supervisés
Initier immédiatement des exercices de proprioception, de renforcement musculaire et de coordination pour accélérer la récupération fonctionnelle. 1
La stimulation électrique des muscles paralysés (tibial antérieur, extenseurs des orteils) doit être prescrite pour maintenir le tonus musculaire pendant la réinnervation. 3
Les exercices passifs et actifs assistés d'amplitude de mouvement de la cheville doivent être réalisés quotidiennement pour prévenir les contractures et maintenir la souplesse articulaire. 4
Surveillance de la récupération
Un examen électrodiagnostique de suivi à 12 semaines permet de documenter la régénération nerveuse et d'ajuster le pronostic. 3
L'évaluation régulière de la force musculaire par testing manuel (dorsiflexion de cheville, extension des orteils) guide la progression de la rééducation. 3, 4
Pièges à éviter
Ne pas retarder l'imagerie en présence d'un pied tombant d'apparition brutale, car les kystes ganglionnaires nécessitent une intervention chirurgicale et le pronostic dépend de la précocité du traitement. 3, 4
Ne pas se fier uniquement aux études électrodiagnostiques normales pour exclure une neuropathie péronière sévère, car un bloc de conduction ischémique pur (Sunderland "Zero") peut se présenter avec un pied tombant complet et des études normales. 5
Ne pas appliquer de rembourrage trop serré autour de la tête du péroné, car cela peut aggraver la compression plutôt que la soulager. 7, 1
Considérer systématiquement une radiculopathie L5 associée dans le diagnostic différentiel, car la coexistence des deux pathologies modifie l'approche thérapeutique. 3
Indications de transfert nerveux
- En cas d'échec de la récupération après décompression ou de lésion nerveuse complète irréparable, le transfert nerveux utilisant la branche du gastrocnémien latéral vers le nerf tibial antérieur peut restaurer la fonction de dorsiflexion. 6