What are the risks and considerations for endovascular treatment of a cerebral aneurysm in a patient with a history of hypertension, diabetes, and cardiovascular disease?

Riscos do Tratamento Endovascular de Aneurisma Cerebral

O tratamento endovascular de aneurismas cerebrais apresenta riscos procedimentais significativos, incluindo complicações tromboembólicas em até 15,4% dos casos, ruptura do aneurisma durante o procedimento em 2,6%, e complicações neurológicas permanentes em 2,6%, com mortalidade de 0,9%, sendo estes riscos amplificados em pacientes com hipertensão, diabetes e doença cardiovascular. 1, 2

Riscos Procedimentais Imediatos

Complicações Tromboembólicas

• Eventos tromboembólicos ocorrem em até 15,4% dos procedimentos endovasculares, representando a complicação mais frequente 1, 2
• Infarto cerebral secundário a tromboembolismo ocorre em aproximadamente 6-8% dos casos 2
• O risco é maior em pacientes com doença cardiovascular preexistente, que podem ter estado protrombótico subjacente 3

Ruptura Vascular Durante o Procedimento

• Perfuração do vaso ou aneurisma ocorre em 11% dos casos, levando a desfecho adverso em 3% 2
• A ruptura durante o procedimento ocorre em 2,6% dos casos, com complicações neurológicas em 5,4% no geral 1, 2
• O risco de ruptura é maior em aneurismas muito pequenos (<3mm) e em aneurismas gigantes 3

Riscos Específicos para Pacientes com Comorbidades

Hipertensão

• Hipertensão aumenta tanto o risco de ruptura do aneurisma quanto as complicações procedimentais 4
• Controle pressórico rigoroso é obrigatório antes e após o procedimento para prevenir ruptura do aneurisma ou síndrome de hiperperfusão 1
• Hipotensão intraoperatória (redução >50% da pressão arterial média) está associada a déficits neurológicos precoces e tardios 3

Diabetes e Doença Cardiovascular

• Hiperglicemia intraoperatória (>129 mg/dL) está associada a declínio cognitivo de longo prazo, com déficits neurológicos aumentando com glicose >152 mg/dL 3
• Pacientes com doença cardiovascular têm maior risco de eventos tromboembólicos e podem ter contraindicações à terapia antiplaquetária dupla necessária 1
• Insuficiência renal (comum em diabéticos) representa contraindicação ao contraste radiográfico 3

Riscos de Oclusão Incompleta e Recanalização

Falha na Oclusão Completa

• Apenas 54% dos aneurismas são completamente ocluídos após embolização inicial com coils, com 88% apresentando oclusão >90% 3
• Oclusão incompleta com pipeline embolization ocorre em até 46% dos casos 1
• Aneurismas maiores têm menor probabilidade de oclusão completa e frequentemente requerem embolizações adicionais 3

Recanalização e Crescimento do Aneurisma

• Aneurismas podem crescer ou recanalizar após embolização com coils, mesmo naqueles que aparecem completamente ocluídos após tratamento inicial 3
• Número variável de aneurismas requer tratamento adicional após embolização inicial 3
• Seguimento angiográfico é necessário aos 6 meses, 1 ano e anualmente para detectar recanalização 1, 4

Riscos Relacionados à Localização e Tamanho

Localização do Aneurisma

• Aneurismas da artéria cerebral média são frequentemente difíceis de tratar por embolização com coils, com resultados cirúrgicos geralmente mais favoráveis 3
• Aneurismas da circulação posterior são difíceis de tratar cirurgicamente, mas apresentam melhores resultados com embolização 3
• Aneurismas no segmento cavernoso da carótida interna são relativamente fáceis de tratar endovascularmente 3

Tamanho do Aneurisma

• Para aneurismas gigantes, os riscos de incapacidade e mortalidade são maiores tanto para cirurgia quanto para coiling endovascular 3
• Aneurismas muito pequenos (<3mm) são difíceis de tratar por embolização e podem ter maior frequência de ruptura intraoperatória 3
• Diâmetro do colo >5mm e razão colo-domo >0,5 estão associados a piores resultados em termos de complicações e probabilidade de oclusão completa 3

Riscos Relacionados ao Volume Hospitalar e Experiência

Impacto do Volume Hospitalar

• Centros de alto volume (>35 casos de aneurisma por ano) demonstram taxas de mortalidade significativamente menores (5,3%) comparado a centros de baixo volume (11,2%) 1
• Hospitais de baixo volume (<10 casos de HSA por ano) têm taxa de mortalidade de 30 dias significativamente maior (39% versus 27%) 3
• A experiência do operador impacta significativamente as taxas de complicação, com reduções importantes após os primeiros 5 procedimentos 4

Riscos Pós-Procedimento

Monitoramento Imediato

• Ruptura tardia do aneurisma pode ocorrer nas primeiras 24-48 horas pós-procedimento, particularmente com oclusão incompleta 1
• Complicações relacionadas ao tratamento ocorrem em 15,4% dos casos, com complicações neurológicas permanentes em 2,6% e mortalidade em 0,9% 1

Terapia Antiplaquetária

• Terapia antiplaquetária dupla (aspirina 81-325 mg mais clopidogrel 75 mg diariamente) deve ser administrada antes e por no mínimo 30 dias após o procedimento 1
• Anticoagulação sistêmica durante o procedimento e terapia antiplaquetária dupla pós-procedimento requerem monitoramento para complicações hemorrágicas 1

Armadilhas Críticas a Evitar

Seleção Inadequada de Pacientes

• Não proceder com tratamento quando os riscos se aproximam de 25% devido a comorbidades extensas, idade avançada ou anatomia desfavorável 5
• Pacientes com idade >60 anos demonstram taxas de complicação mais altas com procedimentos endovasculares 1

Preparação Inadequada

• Infecção do trato urinário e desidratação devem ser completamente corrigidas pré-procedimento para otimizar hemodinâmica e reduzir risco trombótico 1
• Contraindicações ao contraste radiográfico (alergia conhecida ou insuficiência renal) devem ser identificadas 3

Seguimento Inadequado

• Seguimento angiográfico é essencial, pois coils em aneurisma incompletamente tratado podem dificultar a obtenção de oclusão completa com clipagem cirúrgica 3
• Quando oclusão completa não é possível, seguimento por imagem é frequentemente obtido com maior frequência 3