Why do anesthetic gases alter neuromonitoring or evoked potentials in patients undergoing surgery?

Por qué los gases anestésicos alteran el neuromonitoreo o potenciales evocados

Los gases anestésicos inhalatorios suprimen significativamente los potenciales evocados motores (PEM) y somatosensoriales (PESS) de manera dosis-dependiente, siendo este efecto más pronunciado que con anestesia intravenosa total (TIVA), lo que hace que la TIVA con propofol sea la técnica preferida cuando se requiere neuromonitoreo intraoperatorio confiable.

Mecanismo de Supresión de los Potenciales Evocados

Los anestésicos volátiles ejercen efectos supresores a múltiples niveles del sistema nervioso:

Efectos sobre Potenciales Evocados Motores (PEM)

• El óxido nitroso e isoflurano suprimen las ondas D corticoespinales, lo que no puede superarse simplemente aumentando la intensidad de estimulación 1
• Los anestésicos volátiles a 1.0 MAC reducen significativamente las amplitudes de los PEM transcraniales, con halotano mostrando menor efecto supresor que isoflurane o sevoflurane a 0.5 MAC 2
• El propofol suprime las ondas I corticoespinales a nivel cortical, resultando en bloqueo de conducción a nivel de la alfa-motoneurona, pero este efecto puede superarse con estimulación repetitiva de alta frecuencia 1
• Solo el 8% de pacientes bajo anestesia balanceada (óxido nitroso + isoflurano) mostraron respuestas motoras distintas, comparado con 88% bajo TIVA con propofol 1

Efectos sobre Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS)

• La anestesia con propofol/alfentanilo produce amplitudes P1N1 significativamente mayores y menor variabilidad de amplitud comparado con óxido nitroso/alfentanilo 3
• Existe una correlación logarítmica negativa significativa (r = -0.77) entre la amplitud P1N1 y su variabilidad, demostrando la importancia de mantener las amplitudes más altas posibles durante cirugía espinal 3

Efectos Combinados con Bloqueadores Neuromusculares

• Sevoflurane e isoflurane a 1.0 MAC potencian significativamente el bloqueo neuromuscular parcial, reduciendo el train-of-four ratio de 38.4±18.1 a 19.0±9.7 y de 35.3±12.4 a 26.1±13.7 respectivamente 2
• El halotano a 1.0 MAC no potencia el bloqueo neuromuscular de manera significativa 2
• La amplitud de las respuestas es proporcional al número de motoneuronas estimuladas, haciéndolas muy sensibles a agentes bloqueadores neuromusculares y anestésicos 4

Implicaciones Clínicas Durante Cirugía con Neuromonitoreo

Técnica Anestésica Recomendada

• La anestesia con propofol/opioide debe considerarse como técnica alternativa a óxido nitroso/opioide durante monitoreo de función medular 3
• La TIVA con propofol y opioides de acción corta (fentanilo, alfentanilo, sufentanilo o remifentanilo) permite despertar rápido con efectos residuales mínimos 4
• Cuando se usa TIVA con bloqueo neuromuscular, debe emplearse monitoreo EEG procesado desde antes de la inducción hasta recuperación completa del bloqueo neuromuscular 4

Uso Limitado de Gases Anestésicos

• Desflurane al 3% (aproximadamente 0.5 MAC) puede usarse en algunos pacientes adultos durante cirugía espinal con monitoreo de PESS y PEM transcraniales, reduciendo la tasa de infusión de propofol de 115 a 45 μg/kg/min sin diferencias estadísticamente significativas en amplitudes corticales 5
• El óxido nitroso debe evitarse normalmente debido a sus efectos retardantes sobre el intestino y mayor riesgo de náusea y vómito postoperatorio 4
• El óxido nitroso puede expandir burbujas de aire gaseosas, resultando en potenciales efectos adversos neurológicos a través de expansión de émbolos gaseosos 4

Consideraciones Específicas para Monitoreo

Limitaciones del Monitoreo con Gases Anestésicos

• El monitoreo de PESS solo no ha demostrado mejorar resultados en reparación de aneurisma toracoabdominal, asociándose con detección retardada de isquemia comparado con PEM transcraniales 4
• El monitoreo de PESS tiene altas tasas de resultados falsos negativos y falsos positivos 4
• Los anestesiólogos no deben confiar únicamente en valores de índice mostrados por monitores EEG procesados, sino desarrollar comprensión básica de formas de onda EEG e interpretación de análisis espectral de potencia 4

Fenómeno de "Desvanecimiento Anestésico"

• Se reporta umbral de voltaje significativamente mayor para generar señal de 50 microV al final del procedimiento comparado con el inicio, directamente proporcional a la duración de exposición anestésica 4
• El reconocimiento de este fenómeno es importante para evitar interpretación falsa positiva de PEM 4

Algoritmo de Decisión para Técnica Anestésica

Cuando se planea neuromonitoreo intraoperatorio:

1. Primera línea: TIVA con propofol + opioide de acción corta (fentanilo, remifentanilo)
2. Alternativa aceptable: Desflurane ≤3% (0.5 MAC) + propofol o infusión de opioide según necesidad
3. Evitar: Óxido nitroso + isoflurano/sevoflurane a dosis >0.5 MAC
4. Siempre: Monitoreo neuromuscular cuantitativo cuando se usan bloqueadores neuromusculares 4

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que concentraciones "bajas" de volátiles (<0.5 MAC) son siempre compatibles con neuromonitoreo confiable - la supresión es dosis-dependiente pero significativa incluso a dosis bajas 2, 1
• No confiar en monitoreo de PESS como única modalidad - los PEM transcraniales son más sensibles para detectar isquemia medular 4
• No ignorar el efecto potenciador de volátiles sobre bloqueo neuromuscular - sevoflurane e isoflurane aumentan significativamente el bloqueo neuromuscular parcial 2
• No olvidar que la anestesia con propofol reduce amplitudes a 7% de valores basales obtenidos en sujetos conscientes relajados, aunque esto sigue siendo superior a volátiles 6