What is the appropriate differential diagnosis and management approach for a 28-year-old woman with Multiple Sclerosis (MS) presenting with subclinical hyperthyroidism?

Differentiële Diagnose bij Subklinische Hyperthyreoïdie bij een 28-jarige Vrouw met MS

Primaire Oorzaken van Subklinische Hyperthyreoïdie in deze Context

De meest waarschijnlijke oorzaken van subklinische hyperthyreoïdie bij een MS-patiënt zijn zelfbeperkende thyroïditis (61% van gevallen), ziekte van Graves (26%), en solitaire/multinodulaire struma (13%). 1

Zelfbeperkende Aandoeningen (Meest Waarschijnlijk)

• Stille thyroïditis is de meest voorkomende oorzaak van subklinische hyperthyreoïdie in de algemene populatie, verantwoordelijk voor ongeveer 21% van gevallen 1
• Postpartum thyroïditis moet overwogen worden bij vrouwen binnen 12 maanden na bevalling, goed voor 9% van gevallen 1
• Subacute thyroïditis presenteert zich met pijn en verhoogde bezinking, verantwoordelijk voor 9% van gevallen 1
• Jodium-geïnduceerde hyperthyreoïdie treedt op na blootstelling aan contrastmiddelen of jodiumhoudende medicatie, goed voor 13% van gevallen 1

Permanente Thyroïdaandoeningen

• Ziekte van Graves is de meest voorkomende niet-zelfbeperkende oorzaak (26% van gevallen), maar diagnostiek is uitdagend bij subklinische hyperthyreoïdie omdat de schildklier normaal groot kan zijn (33% van gevallen), TRAb slechts positief is in 33% van gevallen, en radioactief jodiumopname normaal kan zijn 1
• Solitaire of multinodulaire struma verklaart 13% van gevallen van subklinische hyperthyreoïdie 1

MS-Specifieke Overwegingen

Baseline Thyroïdpathologie bij MS-Patiënten

• 20-25% van onbehandelde MS-patiënten heeft auto-immune thyroïditis (AIT) en/of subklinische hypothyreoïdie, wat significant hoger is dan in de algemene populatie 2
• MS-patiënten hebben echter geen verhoogd risico op subklinische hyperthyreoïdie of anti-thyroïd antilichamen vergeleken met gezonde controles 3
• Er is geen correlatie tussen leeftijd, geslacht, ziekteverloop, MS-duur, invaliditeitsstatus en prevalentie van thyroïdaandoeningen 2

Medicatie-Geïnduceerde Thyroïdpathologie

• Interferon-bèta (IFN-β) therapie kan thyroïdpathologie induceren of verergeren, met name bij vrouwen, patiënten met pre-existente AIT, of positieve familieanamnese 2
• Ocrelizumab (anti-CD20 therapie) kan in zeldzame gevallen ziekte van Graves induceren, zoals beschreven in één case report waarbij GD optrad 6 maanden na de eerste infusie 4
• Alemtuzumab (anti-CD52 therapie) veroorzaakt frequent thyroïd auto-immuniteit, met ziekte van Graves als meest voorkomende manifestatie 4

Diagnostisch Algoritme

Stap 1: Bevestiging en Gradering

• Herhaal TSH, vrij T4 en vrij T3 binnen 3-6 maanden om de diagnose te bevestigen, aangezien 50% van patiënten met TSH 0,1-0,45 mIU/L spontaan normaliseert 5
• Classificeer de ernst: milde subklinische hyperthyreoïdie (TSH 0,1-0,45 mIU/L) versus ernstige subklinische hyperthyreoïdie (TSH <0,1 mIU/L) 6, 7

Stap 2: Etiologische Evaluatie

• Radioactief jodiumopname en scan om onderscheid te maken tussen destructieve thyroïditis (lage opname) en ziekte van Graves of nodulaire struma (verhoogde opname) 6, 5
• Meet TRAb om ziekte van Graves te identificeren, hoewel dit slechts positief is in 33% van subklinische gevallen 1
• Meet anti-TPO antilichamen om auto-immune etiologie te identificeren, hoewel dit primair relevant is voor hypothyreoïdie 5
• Serum thyroglobuline kan helpen bij het identificeren van destructieve thyroïditis 1

Stap 3: Risicostratificatie

• Leeftijd: patiënten >60 jaar hebben verhoogd risico op atriumfibrilleren en cardiovasculaire mortaliteit 5, 7
• Cardiale comorbiditeit: aanwezigheid van hartziekte of atriumfibrilleren vereist urgente evaluatie binnen 2 weken 6
• Botstatus: postmenopauzale vrouwen hebben verhoogd risico op botdichtheidsverlies en fracturen 6, 5
• MS-medicatie: controleer of patiënt IFN-β, ocrelizumab of alemtuzumab gebruikt 4, 2

Behandelingsalgoritme

Voor TSH 0,1-0,45 mIU/L (Milde Subklinische Hyperthyreoïdie)

• Routinematige behandeling met antithyroïd medicatie wordt NIET aanbevolen, aangezien er onvoldoende bewijs is voor een duidelijke associatie tussen deze milde graad van hyperthyreoïdie en nadelige klinische uitkomsten 6, 5
• Herhaal thyroïdfunctietesten om de 3-12 maanden totdat TSH normaliseert of de conditie stabiel is 6, 5
• Overweeg behandeling bij oudere patiënten vanwege mogelijk verhoogde cardiovasculaire mortaliteit, ondanks afwezigheid van ondersteunende data uit interventie trials 5

Voor TSH <0,1 mIU/L (Ernstige Subklinische Hyperthyreoïdie)

• Herhaal TSH, vrij T4 en vrij T3 binnen 4 weken van de initiële meting 6
• Bij patiënten met cardiale ziekte, atriumfibrilleren of andere ernstige medische aandoeningen, herhaal binnen 2 weken 6
• Behandeling moet sterk overwogen worden vanwege verhoogd risico op atriumfibrilleren en botverlies, vooral bij patiënten >60 jaar 5

Speciale Overwegingen voor MS-Patiënten

• Bij ocrelizumab-geïnduceerde ziekte van Graves: overweeg actieve surveillance zonder antithyroïd medicatie, aangezien spontane resolutie kan optreden met tijdelijke subklinische hypothyreoïdie 4
• Bij IFN-β-geïnduceerde auto-immune hyperthyreoïdie: meeste gevallen vereisen staken van IFN-β therapie 2
• Systematische thyroïd assessment is essentieel bij MS-patiënten, vooral tijdens langdurige disease-modifying therapie 2

Belangrijke Valkuilen

• Behandel niet op basis van één enkele TSH-meting - bevestig met herhaalde testing, aangezien transiënte TSH-suppressie frequent voorkomt 5
• Onderschat niet het onderscheid tussen destructieve thyroïditis en ziekte van Graves - destructieve thyroïditis lost spontaan op en vereist geen antithyroïd medicatie 5
• Negeer cardiale symptomen niet - zelfs milde palpitaties of nieuwe aritmieën vereisen onmiddellijke evaluatie 5
• Faal niet in het onderscheiden tussen endogene en exogene oorzaken zoals excessieve levothyroxine therapie 5
• Bij patiënten met nodulaire schildklierziekte, wees voorzichtig met jodiumblootstelling (bijv. radiografisch contrastmiddel) aangezien dit overte hyperthyreoïdie kan uitlokken 6