Kardiovaskuläre Risiken einzelner Psychopharmaka
Antipsychotika
Antipsychotika der zweiten Generation (atypische Antipsychotika) tragen ein höheres Risiko für Vorhofflimmern als Antipsychotika der ersten Generation, wobei Clozapin das höchste Risiko aufweist.
Spezifische Risiken nach Substanz:
Clozapin zeigt das höchste adjustierte Risiko für Vorhofflimmern (OR 2,81), zusätzlich zu schwerwiegenden Risiken für Myokarditis, Kardiomyopathie, orthostatische Hypotonie, Bradykardie und QT-Verlängerung, die tödlich verlaufen können 1, 2.
Olanzapin ist mit einem erhöhten Vorhofflimmern-Risiko assoziiert (OR 1,81) 1.
Quetiapin zeigt ein moderates Risiko (OR 1,55) 1.
Risperidon weist ein geringeres, aber dennoch erhöhtes Risiko auf (OR 1,25) 1.
Chlorpromazin (erste Generation) trägt ein OR von 1,96 für Vorhofflimmern 1.
Mechanismen der kardialen Toxizität:
- Direkte Effekte auf kardiale Ionenkanäle und Modulation des autonomen Nervensystems 1.
- Metabolische Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Dyslipidämie und Störungen des Glukosestoffwechsels erhöhen das langfristige kardiovaskuläre Risiko 2, 3.
Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva (TZA):
- TZA haben ein ungünstigeres kardiovaskuläres Sicherheitsprofil als neuere Antidepressiva 3.
- Signifikante Effekte auf Herzfrequenz, Blutdruck und QTc-Verlängerung 4.
- Isolierte Fälle von Vorhofflimmern wurden mit Fluoxetin, Trazodon und Tranylcypromin berichtet 1.
- Doxepin zeigt extrem seltene Vorhofflimmern-Fälle; das Risiko ist bei Patienten mit multiplen kardiovaskulären Risikofaktoren oder koronarer Herzkrankheit erhöht 5.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI):
- Generell sicheres kardiovaskuläres Profil 4.
- QTc-Verlängerung, erhöhter Blutdruck und potenziell höheres Blutungsrisiko wurden bei einigen neueren Antidepressiva beobachtet 3.
Antiepileptika (bei psychiatrischer Indikation)
- Lacosamid: 0,5-1,5% der Patienten entwickelten Vorhofflimmern/Vorhofflattern in Studien zur diabetischen Neuropathie 1.
- Carbamazepin: Assoziiert mit Sinusknoten-Arrhythmien 4.
- Valproat: Relativ frei von kardialen Nebenwirkungen 4.
- Lithium: Assoziiert mit Sinusknoten-Arrhythmien 4.
Parasympathomimetika
- Donepezil (Acetylcholinesterase-Inhibitor): Fallberichte von paroxysmalem Vorhofflimmern durch erhöhten Vagotonus, der zu heterogener Verkürzung der atrialen Aktionspotentialdauer führt 1, 6.
- Myokardischämie durch Koronarvasospasmus kann ebenfalls Vorhofflimmern auslösen 1, 6.
Risikostratifizierung vor Therapiebeginn
Vor Beginn einer Therapie mit Psychopharmaka der Klasse B oder B muss eine strukturierte kardiale Risikobewertung erfolgen 1:*
Anamnese:
- Herzerkrankungen in der Vorgeschichte 1.
- Kardiale Symptome: Thoraxschmerz, Dyspnoe, Palpitationen, (Prä-)Synkopen 1.
- Familienanamnese für plötzlichen Herztod 1.
Medikamentenüberprüfung:
- Andere QT-verlängernde Medikamente 1.
- Kaliumverlierende Diuretika 1.
- CYP-Inhibitoren (z.B. Verapamil) 1.
Baseline-EKG:
Elektrolyte:
Hochrisikopatienten
Ältere Patienten mit ischämischer Herzerkrankung haben die höchste Rate an plötzlichem Herztod und müssen als Hochrisikogruppe bei Exposition gegenüber proarrhythmischen Medikamenten betrachtet werden 1.
Weitere Hochrisikogruppen:
- Herzinsuffizienz (2% Prävalenz in westlichen Ländern), besonders bei ischämischer Ätiologie 1.
- Strukturelle Herzerkrankungen: hypertrophe Kardiomyopathie, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie, dilatative Kardiomyopathie 1.
- Angeborene Long-QT-Syndrome oder Brugada-Syndrom 1.
- Vorbestehende QT-Verlängerung 1.
Monitoring während der Therapie
Bei Medikamenten der Klasse B/B muss eine EKG-Kontrolle innerhalb von 1-2 Wochen nach Therapiebeginn (im Steady-State, ≥5 Halbwertszeiten) erfolgen 1.*
Kritische Grenzwerte:
- QTc >500 ms oder Zunahme >60 ms gegenüber Baseline sind mit einem definitiv erhöhten Risiko für Torsade de Pointes assoziiert und sollten in den meisten Fällen zum Absetzen führen 1.
Bei Dosiserhöhung:
- Signifikante Dosiserhöhungen erfordern erneute Symptomevaluation und EKG-Kontrolle 1.
Symptommonitoring:
- Überwachung auf Bradykardie-Symptome: Fatigue, Schwindel, Präsynkope, Synkope 6.
- Bei Entwicklung von Vorhofflimmern: sofortiges Absetzen und Behandlung nach Standardleitlinien 5.
Besondere Vorsichtsmaßnahmen
Bei struktureller Herzerkrankung, QT-Verlängerung, Elektrolytstörungen oder kardialen Symptomen:
- Kardiologische Konsultation erwägen 1.
Bei lebensbedrohlicher psychiatrischer Erkrankung:
- Höheres kardiales Risiko kann akzeptiert werden, erfordert aber Reduktion aller reversiblen Risikofaktoren und engmaschiges Follow-up 1.
Clozapin-spezifische Überwachung:
- Evaluation auf Myokarditis und Kardiomyopathie bei Fieber, Eosinophilie oder kardialen Symptomen 2.
- Bei Verdacht auf diese kardialen Reaktionen: Absetzen und kardiale Evaluation 2.
Wichtige Fallstricke
- Psychiatrische Patienten haben eine höhere Prävalenz von Herzerkrankungen durch Lebensstilfaktoren (Rauchen, Bewegungsmangel), schlechte Therapieadhärenz und möglicherweise gemeinsame genetische Faktoren 1.
- Die Angst vor QT-Verlängerung sollte Patienten nicht die notwendige psychiatrische Therapie vorenthalten; eine Studie zeigte nach FDA-Warnung zu Citalopram erhöhte Gesamtmortalität bei Dosisreduktion 7.
- Benzodiazepine sind generell kardial sicher, selbst bei Myokardinfarkt und nach Bypass-Operation 4.