Can hypermetabolic lumboaortic lymph nodes in a patient with recurrent urinary tract infections and a renal artery vascular lesion be mistaken for malignancy?

Ganglions lomboaortiques hypermétaboliques en contexte d'infection urinaire : Confusion avec malignité

Oui, les ganglions lomboaortiques hypermétaboliques peuvent être confondus avec une malignité en contexte d'infection urinaire récurrente, mais cette présentation est rare et nécessite une évaluation histologique pour exclure définitivement une récidive maligne.

Contexte clinique et mécanismes

Les infections urinaires récurrentes peuvent théoriquement provoquer une réaction ganglionnaire inflammatoire, mais cette présentation reste exceptionnelle dans la littérature médicale actuelle. Les infections urinaires compliquées surviennent chez les patients présentant des anomalies structurelles ou des comorbidités sous-jacentes, incluant une malignité abdominopelvienne antérieure comme facteur de risque documenté 1.

Facteurs de confusion potentiels

• Les ganglions hypermétaboliques peuvent résulter d'une réaction inflammatoire à une infection, comme démontré dans le contexte de la vaccination COVID-19 où des ganglions axillaires avec SUVmax de 8.0 ont été observés sans malignité sous-jacente 2
• Les infections urinaires récurrentes, particulièrement les pyélonéphrites répétées, doivent faire considérer une étiologie compliquée nécessitant une imagerie 1
• Une lésion vasculaire de l'artère rénale peut contribuer à une stase urinaire et favoriser les infections récurrentes, créant un contexte inflammatoire chronique 1

Approche diagnostique algorithmique

Étape 1 : Imagerie de référence

• L'uroscanner (CT urographie) avec phase tardive constitue le gold standard pour évaluer simultanément le parenchyme rénal, l'urothélium et les ganglions lomboaortiques 1
• En cas de contre-indication au scanner avec contraste (insuffisance rénale chronique, allergie à l'iode), l'uro-IRM doit être utilisée 1
• L'imagerie doit spécifiquement rechercher des anomalies structurelles pouvant expliquer les infections récurrentes 1

Étape 2 : Évaluation du risque de malignité

Facteurs augmentant la probabilité de malignité plutôt que d'inflammation infectieuse :

• Antécédents de malignité abdominopelvienne 1
• Hématurie macroscopique persistante après résolution de l'infection 1
• Âge ≥60 ans avec facteurs de risque de carcinome urothélial 1
• Tabagisme >30 paquets-années 1
• Symptômes de pneumaturie ou fécalurie suggérant une fistule 1

Étape 3 : Investigations complémentaires essentielles

• La cystoscopie en lumière blanche doit être réalisée pour évaluer la vessie chez tout patient à risque intermédiaire ou élevé de carcinome urothélial 1
• La culture urinaire est obligatoire avant tout traitement pour confirmer l'infection active et exclure une bactériurie asymptomatique 3
• La cytologie urinaire peut être envisagée en cas de symptômes irritatifs persistants ou de facteurs de risque de carcinome in situ, mais ne doit pas remplacer la cystoscopie 1

Étape 4 : Décision de biopsie ganglionnaire

Une biopsie ganglionnaire est indiquée dans les situations suivantes :

• Ganglions hypermétaboliques persistants après traitement antibiotique approprié et résolution documentée de l'infection urinaire
• Absence d'amélioration ou progression des ganglions malgré le contrôle de l'infection
• Contexte de malignité antérieure avec risque de récidive ganglionnaire
• Impossibilité d'exclure une malignité par l'imagerie seule

Pièges cliniques critiques à éviter

• Ne jamais attribuer automatiquement des ganglions hypermétaboliques à une infection sans confirmation histologique en contexte de malignité antérieure, car le risque de récidive métastatique doit être formellement exclu 2
• Ne pas traiter une bactériurie asymptomatique, car cela ne prévient pas les épisodes symptomatiques et favorise la résistance antimicrobienne 3
• Ne pas négliger l'évaluation des voies urinaires supérieures chez les patients avec infections récurrentes et antécédents de malignité, car le carcinome urothélial des voies excrétrices supérieures peut se présenter avec adénopathies lomboaortiques 1
• Ne pas retarder l'imagerie appropriée chez les patients présentant des pyélonéphrites répétées, car cela doit faire considérer une étiologie compliquée 1

Considérations spécifiques selon le contexte

En cas d'antécédents de syndrome de Lynch

• Les patients avec syndrome de Lynch présentent un risque cumulatif à vie de 2.9% de carcinome urothélial des voies excrétrices supérieures 1
• Une surveillance plus intensive est recommandée, particulièrement pour les mutations MSH2 ou les antécédents familiaux de tumeurs urotéliales 1
• L'uroscanner doit être privilégié pour l'imagerie des voies excrétrices supérieures dans ce contexte 1

En cas de lésion vasculaire rénale concomitante

• Les antécédents de chirurgie ou traumatisme des voies urinaires constituent des facteurs de risque documentés d'infections urinaires compliquées 1
• Une lésion vasculaire peut contribuer à une ischémie locale favorisant les infections récurrentes
• L'imagerie doit évaluer simultanément la vascularisation rénale et les voies excrétrices 1

Surveillance après évaluation négative

Si l'évaluation complète (imagerie, cystoscopie, cultures) est négative pour malignité et que l'infection est traitée :

• Une analyse d'urine de contrôle doit être effectuée après traitement pour documenter la résolution de l'infection 1
• En cas de ganglions hypermétaboliques persistants malgré la résolution de l'infection, une réévaluation par imagerie à 3-6 mois est justifiée pour documenter la régression
• Les patients avec infections urinaires récurrentes persistantes (≥3 épisodes en 12 mois) nécessitent une évaluation pour anomalies anatomiques sous-jacentes 1