What is the management and treatment of splenic infarction in an adult patient with a possible history of trauma, sickle cell disease, hypertension, or atherosclerosis?

Infarto Esplénico: Epidemiología, Factores de Riesgo, Etiopatogenia, Cuadro Clínico, Criterios Diagnósticos, Manejo, Tratamiento y Pronóstico

Epidemiología y Factores de Riesgo

El infarto esplénico es una condición relativamente rara cuya etiología varía significativamente según la edad del paciente: en menores de 40 años predominan los trastornos hematológicos, mientras que en mayores de 41 años los eventos embólicos son la causa principal. 1

Factores de Riesgo por Grupo Etario:

Pacientes mayores de 70 años:

• Fibrilación auricular (causa cardioembólica más común) 2
• Aterosclerosis 2
• Enfermedad cardiovascular 2

Pacientes jóvenes (menores de 40 años):

• Trastornos hematológicos (leucemia mieloide crónica, anemia de células falciformes) 1, 3
• Síndrome antifosfolípido (ocurre exclusivamente en este grupo) 2
• Neoplasias hematológicas 4

Otras causas en todos los grupos:

• Enfermedad vascular esplénica (20% de casos) 2
• Enfermedades del colágeno 1
• Trastornos pancreáticos 1
• Neoplasias no hematológicas 1
• Causas múltiples simultáneas (21.1% de casos) 2

Etiopatogenia

El mecanismo fisiopatológico principal es la oclusión arterial esplénica que resulta en isquemia y necrosis del parénquima esplénico. 1

Mecanismos Específicos:

• Cardioembólico (54.4% de casos): Émbolos originados en fibrilación auricular, endocarditis, o valvulopatías 2
• Vascular (20%): Trombosis arterial esplénica por aterosclerosis o vasculitis 2
• Hematológico (15.6%): Esplenomegalia masiva con infarto secundario, estados de hipercoagulabilidad, o crisis vasooclusivas 2
• Infeccioso: Endocarditis bacteriana con émbolos sépticos 2

Cuadro Clínico

El dolor en cuadrante superior izquierdo es el síntoma predominante, presente en 82.2% de los pacientes, aunque hasta 31% pueden estar asintomáticos, especialmente aquellos con condiciones hematológicas no malignas. 1, 2, 4

Manifestaciones Clínicas:

Síntomas:

• Dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo (82.2%) 2
• Dolor en flanco izquierdo (18.9%) 2
• Dolor torácico (7.8%) 2
• Dolor irradiado al hombro izquierdo (signo de Kehr) 4
• Fiebre y escalofríos (especialmente en causas embólicas: 70%) 4
• Náuseas y vómitos 3
• Síntomas constitucionales 4

Signos físicos:

• Esplenomegalia (puede estar ausente) 3
• Signos de hipovolemia o shock (en casos de ruptura) 3
• Signos de inflamación localizada o sistémica 4

Caveat importante: Los pacientes con trastornos hematológicos no malignos frecuentemente son asintomáticos (55%), lo que puede retrasar el diagnóstico. 4

Criterios Diagnósticos

La tomografía computarizada con contraste intravenoso es el estándar de oro para el diagnóstico, con sensibilidad del 75-90% y especificidad del 90-95%, mostrando áreas hipodensas periféricas en forma de cuña. 5, 6, 7, 1, 2

Algoritmo Diagnóstico:

1. Evaluación inicial de estabilidad hemodinámica:

• Presión arterial sistólica ≥90 mmHg sin vasoconstricción cutánea, alteración de conciencia o disnea 6
• Frecuencia cardíaca, llenado capilar, estado mental, índice de shock 7

2. Estudios de imagen:

• TC con contraste (primera línea): Identifica áreas hipodensas en cuña, evalúa complicaciones (absceso, pseudoquiste, hemorragia) 6, 1, 2
• Ultrasonido Doppler: Útil para evaluar vascularización esplénica y seguimiento 6
• Ultrasonido con contraste (CEUS): Aumenta visualización de lesiones esplénicas 6
• E-FAST: Efectivo para detectar líquido libre en pacientes inestables 5, 7

3. Estudios de laboratorio:

• Anemia (presente en 53%) 1
• Leucocitosis (49-67% de casos) 1, 2
• Trombocitosis (7%) 1
• LDH elevada (72%) 2
• PCR elevada (97.5%) 2
• Dímero-D elevado (100% cuando se mide) 2

4. Estudios etiológicos (rendimiento diagnóstico alto):

• Electrocardiograma: Buscar fibrilación auricular en mayores de 70 años 2
• Ecocardiograma: Identificar fuente cardioembólica 2
• Hemocultivos: Descartar endocarditis bacteriana 2
• Estudios de coagulación: Síndrome antifosfolípido en jóvenes 2
• Estudios hematológicos: Trastornos mieloproliferativos o hemoglobinopatías 2

Caveat crítico: El infarto esplénico fue la presentación inicial de una condición médica previamente desconocida en 38% de los pacientes, por lo que la evaluación etiológica completa es mandatoria. 2

Manejo y Tratamiento

El manejo conservador con hidratación, analgésicos y monitoreo frecuente es el tratamiento de primera línea para infartos esplénicos no complicados, con resolución de síntomas en 7-14 días, mientras que la esplenectomía está reservada para complicaciones (ruptura, absceso, pseudoquiste, hemorragia persistente). 1, 6

Protocolo de Manejo Conservador:

Criterios de admisión:

• Ingreso a institución con capacidad 24/7 para intervenciones de emergencia 6
• Unidad de cuidados intensivos con monitoreo continuo por al menos 24 horas 6
• Disponibilidad inmediata de quirófano, radiología intervencionista, y productos sanguíneos 8

Manejo inicial (primeras 48-72 horas):

• Reposo en cama estricto 6
• Hidratación intravenosa 1
• Analgésicos para control del dolor 1
• Exámenes clínicos seriados 6
• Monitoreo de hematocrito seriado 8
• Vigilancia de síndrome compartimental abdominal 6

Duración de observación:

• Monitoreo clínico y de laboratorio por mínimo 3-5 días 6
• Considerar TC de control antes del alta hospitalaria o cuando se sospechen complicaciones 6

Profilaxis tromboembólica:

• Profilaxis mecánica en todos los pacientes sin contraindicaciones absolutas 7
• HBPM profiláctica iniciar tan pronto como sea posible en pacientes seleccionados 7

Indicaciones para Intervención Quirúrgica:

Esplenectomía urgente indicada en:

• Ruptura esplénica con hemoperitoneo 3
• Hemorragia persistente o recurrente 1
• Inestabilidad hemodinámica refractaria 6
• Absceso esplénico 1, 4
• Pseudoquiste sintomático 1
• Síntomas persistentes después de 7-14 días de manejo conservador 1

Caveat importante: La intervención quirúrgica temprana es necesaria para disminuir la mortalidad cuando se presentan complicaciones del infarto. 1

Manejo de la Causa Subyacente:

Anticoagulación:

• Iniciar anticoagulación en fibrilación auricular, síndrome antifosfolípido, o eventos tromboembólicos una vez descartada hemorragia activa 2

Tratamiento específico:

• Antibióticos en endocarditis bacteriana 2
• Manejo hematológico en leucemias o trastornos mieloproliferativos 3
• Control de factores de riesgo cardiovascular en aterosclerosis 2

Pronóstico

El pronóstico del infarto esplénico no complicado es excelente con manejo conservador, con resolución sintomática en 7-14 días y mortalidad global del 5%, aunque las complicaciones aumentan significativamente la morbilidad (36%) y mortalidad. 1, 4

Factores Pronósticos:

Complicaciones (determinan pronóstico):

• Ruptura esplénica (complicación más grave, requiere esplenectomía urgente) 4, 3
• Absceso esplénico 1, 4
• Pseudoquiste 1
• Hemorragia 1

Morbilidad:

• Morbilidad global: 36% 4
• Complicaciones pulmonares son las más frecuentes 4
• Complicaciones infecciosas post-esplenectomía: 32% vs 4.2% con angioembolización 7

Mortalidad:

• Mortalidad global: 5% 4
• Mortalidad aumenta significativamente con complicaciones del infarto 1
• Reconocimiento temprano y tratamiento apropiado mejoran supervivencia 3

Seguimiento:

Restricción de actividad:

• 6 semanas para lesiones moderadas a severas 8
• Hasta 2-4 meses dependiendo de severidad 8

Imágenes de seguimiento:

• No se requiere imagen rutinaria post-alta en casos no complicados 8
• Ultrasonido o ultrasonido con contraste puede ser razonable para minimizar riesgo de hemorragia tardía 8
• TC de control antes del alta en lesiones moderadas a severas 7

Caveat final: El infarto esplénico debe incluirse en el diagnóstico diferencial de dolor abdominal agudo, especialmente en pacientes con neoplasias hematológicas, fibrilación auricular, o estados de hipercoagulabilidad, ya que el reconocimiento temprano aumenta la supervivencia. 3