Prise en charge d'une lésion de 10mm dans l'artère rénale en contexte d'infection urinaire
Une lésion de 10mm dans l'artère rénale chez un patient présentant une infection urinaire nécessite une imagerie par tomodensitométrie avec contraste pour différencier une malformation artérioveineuse, un anévrisme ou une lésion tumorale d'un ganglion lymphatique, et exige un traitement antibiotique approprié avant toute intervention endovasculaire si une infection est confirmée.
Différenciation diagnostique urgente
La présentation clinique décrite soulève une préoccupation majeure : une lésion vasculaire rénale peut mimer ou coexister avec une infection urinaire, créant un risque de diagnostic manqué potentiellement mortel 1.
Éléments clés du diagnostic différentiel
Les malformations artérioveineuses rénales peuvent se présenter avec des symptômes identiques à une infection urinaire, notamment l'hématurie, l'hésitation urinaire et la douleur sus-pubienne, particulièrement chez les jeunes femmes 1.
L'angiographie de l'artère rénale reste l'examen diagnostique de référence pour identifier une malformation artérioveineuse avec formation d'anévrisme, et l'embolisation transartérielle constitue le traitement standard en urgence 1.
La tomodensitométrie avec contraste est l'examen de choix pour l'évaluation diagnostique des patients présentant une infection compliquée ou un tableau clinique atypique, car elle permet d'évaluer la sévérité et l'étendue de la pathologie 2, 3.
Gestion de l'infection urinaire concomitante
Traitement antibiotique préalable obligatoire
Une antibiothérapie appropriée doit être administrée avant toute intervention en cas d'infection suspectée ou prouvée 4.
La bactériurie non traitée peut entraîner des complications infectieuses et une possible urosepsie lorsqu'elle est combinée à une obstruction des voies urinaires ou à une manipulation endourologique 4.
Une culture d'urine avant l'intervention est recommandée, bien qu'un dépistage par bandelettes urinaires puisse être suffisant dans les cas non compliqués 4.
Identification des patients à haut risque
Les patients diabétiques, immunodéprimés ou présentant une obstruction urinaire sont plus susceptibles de développer une infection compliquée ou un abcès 2, 5.
L'imagerie doit être initiée précocement chez les hommes car les infections urinaires non compliquées sont rares dans cette population, nécessitant d'exclure des facteurs compliquants 5, 6.
Algorithme de prise en charge immédiate
Étape 1 : Stabilisation et évaluation initiale
Obtenir une culture d'urine avec antibiogramme pour identifier l'organisme pathogène, sachant qu'Escherichia coli cause environ 75% des infections récurrentes, les autres étant causées par Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Klebsiella ou Staphylococcus saprophyticus 4, 7.
Évaluer les signes de sepsis : fièvre, douleur lombaire, hypotension, car ces éléments nécessitent une décompression urinaire urgente 4.
Étape 2 : Imagerie diagnostique
La tomodensitométrie abdominopelvienne avec contraste (incluant phases néphrographique et excrétoire) permet de visualiser simultanément la lésion vasculaire et d'évaluer une éventuelle obstruction ou complication infectieuse 4, 2.
L'échographie peut être utilisée en première intention pour diagnostiquer une pyonéphrose, auquel cas un drainage par néphrostomie percutanée est généralement nécessaire 2.
Étape 3 : Intervention selon les résultats
Si malformation artérioveineuse ou anévrisme confirmé :
- L'embolisation transartérielle doit être réalisée en urgence en cas de saignement actif 1.
- Reporter l'intervention endovasculaire si infection active non contrôlée, sauf en cas d'hémorragie menaçant le pronostic vital 4.
Si infection compliquée avec obstruction :
- Le drainage par néphrostomie percutanée est généralement curatif et permet au patient de se stabiliser jusqu'à un traitement chirurgical définitif 4, 2.
- La décompression urinaire urgente est impérative en cas de pyonéphrose ou d'infection obstructive 4, 2.
Pièges cliniques critiques à éviter
Ne jamais ignorer une hématurie massive chez un patient présentant des symptômes d'infection urinaire, particulièrement chez les jeunes femmes, car une malformation artérioveineuse rénale peut mimer ces symptômes 1.
Ne pas réaliser de manipulation endourologique ou de lithotripsie extracorporelle sans traitement antibiotique préalable en présence d'une bactériurie, en raison du risque d'urosepsie 4.
Ne pas attendre 72 heures avant d'obtenir une imagerie chez les patients diabétiques, immunodéprimés, présentant des signes de sepsis, ou ne répondant pas rapidement au traitement antibiotique 4, 2.
Ne pas confondre un ganglion lymphatique avec une lésion vasculaire : la tomodensitométrie avec contraste permet cette différenciation grâce à la caractérisation du rehaussement vasculaire 2, 3.