What is the appropriate management for an 18-year-old male with a history of psychotic disorder presenting with acute hypotonia of all four limbs for 3 days?

Prise en charge d'un homme de 18 ans avec trouble psychotique et hypotonie aiguë des 4 membres

Cet homme de 18 ans avec trouble psychotique présentant une hypotonie aiguë des quatre membres depuis 3 jours nécessite une évaluation urgente pour exclure le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) ou une cause neurologique/métabolique grave avant toute autre considération psychiatrique.

Évaluation immédiate prioritaire

Exclure les urgences médicales potentiellement mortelles

L'hypotonie aiguë chez un patient sous antipsychotiques doit faire suspecter en premier lieu le syndrome malin des neuroleptiques, qui constitue une urgence vitale nécessitant l'arrêt immédiat des antipsychotiques et un transfert en soins intensifs. Les signes associés à rechercher incluent:

• Rigidité musculaire (peut paradoxalement se présenter avec hypotonie dans certains cas)
• Fièvre
• Altération de la conscience
• Instabilité autonomique (tachycardie, hypertension labile, diaphorèse) 1

Causes neurologiques à éliminer d'urgence

Une imagerie cérébrale (TDM ou IRM) est indiquée immédiatement car l'hypotonie aiguë peut signaler 2, 3:

• Encéphalite ou méningite - rechercher fièvre, altération de l'état mental 2
• AVC ou pathologie cérébrovasculaire - rechercher déficits neurologiques focaux 2
• Tumeur cérébrale - bien que rare, peut se présenter avec symptômes psychiatriques 2
• État de mal épileptique non convulsif - peut causer symptômes psychotiques et hypotonie 2
• Traumatisme crânien - vérifier antécédents récents de trauma 2
• Encéphalite auto-immune - peut présenter symptômes psychotiques et neurologiques 2

Bilan métabolique et infectieux urgent

Des examens de laboratoire sont nécessaires pour identifier les causes secondaires traitables 2, 4:

• CPK (créatine phosphokinase) - élevée dans le SMN
• Formule sanguine complète - rechercher infection/sepsis 2
• Électrolytes, fonction rénale, fonction hépatique - désordres métaboliques 2, 4
• Ponction lombaire si suspicion d'infection du SNC 2

Distinguer le delirium de la psychose

Évaluer spécifiquement la conscience et l'orientation 2, 3, 5:

• Delirium: conscience fluctuante, désorientation, inattention - nécessite recherche de cause médicale urgente (mortalité doublée si manqué) 2, 5
• Psychose primaire: conscience intacte, orientation préservée 2, 3, 5

Révision médicamenteuse immédiate

Identifier tous les médicaments actuels et récents 2, 4:

• Antipsychotiques - dose, durée, changements récents (risque SMN)
• Anticholinergiques - peuvent causer toxicité
• Benzodiazépines - l'arrêt brutal peut causer convulsions et nécessite traitement immédiat 2
• Substances illicites - cannabis, méthamphétamine peuvent causer psychose 4

Algorithme de prise en charge

Si SMN suspecté:

1. Arrêt immédiat de tous les antipsychotiques 1
2. Transfert en soins intensifs
3. Mesures de support (hydratation, refroidissement, surveillance)
4. Considérer dantrolène ou bromocriptine

Si cause neurologique identifiée:

1. Traiter la pathologie sous-jacente (antibiotiques pour infection, anticonvulsivants pour épilepsie, etc.) 2, 4
2. Consultation neurologique urgente

Si causes secondaires exclues:

Seulement après avoir éliminé les causes médicales, considérer la gestion de la psychose primaire 2, 5, 4:

• Antipsychotiques de deuxième génération sont préférés pour traitement aigu 1, 4
• Dose initiale modérée - éviter doses élevées qui n'accélèrent pas la récupération mais augmentent effets secondaires 1
• Benzodiazépines adjuvantes à court terme pour agitation si nécessaire 1
• Durée d'essai thérapeutique: 4-6 semaines avant de juger l'efficacité 1

Pièges critiques à éviter

• Ne jamais présumer que l'hypotonie est simplement un effet secondaire bénin - c'est un signal d'alarme nécessitant investigation complète
• Ne pas manquer un état de sevrage qui nécessite benzodiazépines immédiates pour prévenir convulsions 2
• Ne pas retarder l'imagerie en présence de signes neurologiques focaux, trauma crânien, ou présentation atypique 2, 3
• Ne pas diagnostiquer psychose primaire avant d'avoir exclu causes secondaires 2, 5, 4
• Chez les jeunes patients, le trouble bipolaire avec caractéristiques psychotiques est fréquemment mal diagnostiqué comme schizophrénie 2, 3

Surveillance continue

Pendant l'évaluation et après stabilisation 1:

• Signes vitaux fréquents (température, pouls, tension artérielle)
• Examen neurologique répété pour détecter changements
• Niveau de conscience et orientation
• Force musculaire et tonus dans les quatre membres
• Sécurité du patient - risque pour soi-même ou autrui 1