What is the appropriate management and treatment for a patient with a fracture-dislocation of the third toe, potentially with underlying conditions such as diabetes?

Manejo de Luxofractura del Tercer Dedo

Recomendación Principal

En pacientes con luxofractura del tercer dedo, el tratamiento conservador con buddy taping (vendaje al dedo adyacente) y calzado de suela rígida es el manejo apropiado para lesiones estables y no desplazadas, con inicio temprano de ejercicios de rango de movimiento dentro de los primeros días para prevenir rigidez. 1, 2, 3

Evaluación Inicial

Obtención de Imágenes

• Aplique las reglas de Ottawa para determinar si se necesitan radiografías: están indicadas si hay sensibilidad puntual en la base del quinto metatarsiano o incapacidad para soportar peso durante cuatro pasos 1
• Obtenga proyecciones anteroposterior y oblicua, que son las más útiles para identificar fracturas y evaluar desplazamiento 2, 3
• Las vistas con carga de peso pueden proporcionar información adicional sobre estabilidad cuando sea clínicamente apropiado 1

Consideraciones Especiales en Pacientes Diabéticos

Si el paciente tiene diabetes, NO aplique las reglas de Ottawa, ya que la neuropatía diabética puede disminuir la percepción del dolor y los pacientes pueden caminar a pesar de la fractura. 1

• Obtenga radiografías del pie si se sospecha fractura en pacientes neurológicamente comprometidos, independientemente de la capacidad para soportar peso 1
• Evalúe signos de infección: eritema, calor, sensibilidad, dolor, induración o secreciones purulentas 1
• El reconocimiento temprano y el tratamiento apropiado de fracturas en pacientes diabéticos es crucial para prevenir cambios articulares de Charcot 4
• De nueve fracturas reconocidas tempranamente y tratadas con inmovilización temprana, siete sanaron sin complicaciones; de 11 fracturas con retraso en diagnóstico, ocho desarrollaron cambios de Charcot 4

Protocolo de Tratamiento

Manejo del Dolor

• Proporcione analgesia multimodal comenzando con acetaminofén programado 1
• Agregue opioides con precaución solo si es necesario 1
• Aplique hielo y elevación para reducir la inflamación, evitando contacto directo hielo-piel 1
• Evite vendajes compresivos apretados que puedan comprometer la circulación 1

Inmovilización y Movilización

• Trate fracturas estables y no desplazadas con buddy taping y calzado de suela rígida para limitar el movimiento articular 2, 3
• Inicie ejercicios de rango de movimiento dentro de los primeros días después de la lesión para prevenir rigidez y atrofia muscular 1
• Evite inmovilización prolongada, ya que esto conduce a rigidez y malos resultados funcionales 1

Precauciones en Pacientes Diabéticos

Los pacientes diabéticos requieren vigilancia especial y precauciones adicionales:

• Instruya a los pacientes diabéticos a NUNCA caminar descalzos, solo con calcetines o con pantuflas de suela delgada 1
• Asegure calzado apropiadamente ajustado para prevenir ulceración 1
• Monitoree cuidadosamente la integridad de la piel, ya que el calzado mal ajustado puede causar ulceración en hasta 14% de los casos en pacientes con neuropatía sensorial 1
• La inmovilización prolongada y la ausencia de carga de peso son suficientes para lesiones estables y mínimamente desplazadas en diabéticos 5

Protocolo de Seguimiento

Imágenes de Seguimiento

• Las radiografías de seguimiento de rutina NO son necesarias para fracturas estables y no desplazadas que sanan apropiadamente 1, 6
• Obtenga imágenes repetidas SOLO si hay nuevo trauma, aumento del dolor, pérdida de rango de movimiento o síntomas neurovasculares 1, 6

Duración del Tratamiento

• La mayoría de las fracturas de dedos pueden manejarse con calzado de suela dura durante dos a seis semanas 3
• El uso inconsistente de calzado protector puede retrasar la curación por una mediana de 3 meses 1

Indicaciones de Referencia Urgente

Refiera inmediatamente al especialista quirúrgico si hay:

• Compromiso circulatorio 2
• Fracturas abiertas 2
• Lesión significativa de tejidos blandos 2
• Luxofracturas 2
• Fracturas intraarticulares desplazadas 2
• Fracturas desplazadas que requieren reducción y estabilización 5, 2

Consideraciones Quirúrgicas en Diabéticos

• Para pacientes con lesiones inestables o luxofracturas desplazadas, cuya condición general no contraindique cirugía, se recomienda reducción abierta y fijación interna, a veces combinada con fijación externa 5
• El manejo agresivo inicial puede evitar o minimizar las secuelas desastrosas de un proceso neuroartropático destructivo 5

Errores Comunes a Evitar

• NO use inmovilización prolongada más allá de lo necesario, ya que esto aumenta la rigidez y retrasa el retorno a la función 1
• NO obtenga radiografías de seguimiento de rutina a menos que esté clínicamente indicado, ya que esto aumenta los contactos de atención médica sin cambiar el manejo 1
• Asegure la comprensión del paciente sobre la importancia de la adherencia al tratamiento 1

Soporte Nutricional

• Considere suplementación con vitamina D (800 UI/día) con ingesta adecuada de calcio (1000-1200 mg/día) para pacientes mayores de 50 años con factores de riesgo de fractura 1