Is it safe to perform endoscopy with ligation in a patient with a prolonged prothrombin time?

Keamanan Endoskopi Ligasi dengan Prothrombin Time Memanjang

Ya, endoskopi ligasi varises esofagus aman dilakukan pada pasien sirosis dengan prothrombin time memanjang tanpa perlu koreksi rutin dengan produk darah. 1

Rekomendasi Berdasarkan Pedoman Terkini

Pada pasien sirosis stabil dengan tes laboratorium abnormal (termasuk prothrombin time memanjang) yang menjalani ligasi varises profilaksis, pemberian produk darah atau konsentrat faktor dengan tujuan mencegah perdarahan pasca-ligasi TIDAK direkomendasikan. 1

Dasar Pemikiran Klinis

Pedoman EASL 2022 memberikan rekomendasi kuat (Level of Evidence 5) bahwa:

• Tidak ada perbedaan frekuensi perdarahan pasca-ligasi pada pasien dengan INR >1.5 yang menerima produk darah dibandingkan yang tidak menerima transfusi 1
• Dalam studi retrospektif, 46% pasien dengan INR >1.5 menerima produk darah berdasarkan keputusan dokter, namun tidak ada perbedaan dalam episode perdarahan pasca-EBL 1

Mengapa PT/INR Memanjang Tidak Memprediksi Perdarahan pada Sirosis

PT dan INR adalah pengukuran yang tidak dapat diandalkan untuk risiko perdarahan dan hemostasis pada penyakit hati kronis. 2

• Koagulopati sirosis menunjukkan rebalancing faktor prokoagulan dan antikoagulan 2
• PT/INR tidak secara akurat mengukur hemostasis yang telah seimbang kembali ini 2
• Studi multisenter dengan 1.472 prosedur EBL menunjukkan tidak ada hubungan antara INR atau jumlah trombosit dengan kejadian perdarahan 3

Algoritma Praktis untuk Ligasi Varises

Persiapan Pra-Prosedur

Untuk pasien sirosis stabil:

• Lakukan prosedur tanpa koreksi INR atau pemberian FFP 1
• Pastikan pasien dalam kondisi stabil (tidak ada perdarahan aktif masif) 1
• Tidak perlu menunda endoskopi untuk koreksi koagulopati 1

Batasan Keamanan

Pertimbangkan penundaan atau evaluasi lebih lanjut jika:

• INR >3.5 pada pasien dengan warfarin (bukan sirosis) 1
• Pasien tidak stabil secara hemodinamik 1
• Terdapat perdarahan aktif masif yang memerlukan resusitasi terlebih dahulu 1

Manajemen Periprosedural

Strategi transfusi restriktif direkomendasikan:

• Target hemoglobin 7-9 g/dL 1
• Threshold transfusi pada hemoglobin 7 g/dL 1

Profilaksis antibiotik wajib diberikan:

• Ceftriaxone 1 g/24 jam adalah pilihan pertama untuk sirosis dekompensata 1
• Atau norfloxacin 400 mg dua kali sehari untuk pasien lainnya 1
• Diberikan sejak presentasi dan dilanjutkan hingga 7 hari 1

Risiko Perdarahan Pasca-Ligasi

Insiden perdarahan pasca-EBL rendah:

• Terjadi pada 2.2-4.8% prosedur 3
• Perdarahan ulkus pasca-banding terjadi pada 2.7-7.8% pasien, biasanya 10-14 hari setelah prosedur 1
• Faktor risiko utama adalah skor Child-Pugh dan MELD yang tinggi, BUKAN INR atau jumlah trombosit 3

Peringatan Penting

Jangan terapkan pendekatan ini pada:

• Pasien dengan koagulopati non-sirosis (misalnya warfarin terapeutik) - ikuti pedoman manajemen antikoagulan 1
• Prosedur endoskopi berisiko tinggi lainnya pada pasien tanpa sirosis 1

Catatan khusus:

• Dalam studi dengan 536 pasien menjalani 1.472 prosedur EBL, sebagian besar pasien yang mengalami perdarahan (19 dari 26 pasien) tidak memenuhi kriteria untuk transfusi profilaksis 3
• Ini memperkuat bahwa koreksi rutin INR/trombosit tidak mencegah perdarahan pasca-EBL 3

Kesimpulan Praktis

Lakukan endoskopi ligasi varises pada pasien sirosis dengan PT memanjang tanpa koreksi rutin. Fokus pada stabilisasi hemodinamik, profilaksis antibiotik, dan strategi transfusi restriktif. 1, 3 Risiko perdarahan lebih terkait dengan tingkat keparahan penyakit hati daripada parameter koagulasi. 3