Pyélonéphrite sans fièvre : Oui, c'est possible
Oui, vous pouvez avoir une pyélonéphrite sans fièvre, particulièrement si vous êtes âgé(e), diabétique ou immunodéprimé(e). 1
Présentation clinique atypique
L'absence de fièvre n'exclut pas le développement d'une pyélonéphrite, comme le confirment les lignes directrices de l'American College of Radiology 1. Cette présentation atypique est particulièrement importante à reconnaître car elle peut retarder le diagnostic et augmenter le risque de complications.
Populations à risque de présentation atypique
- Patients diabétiques : Jusqu'à 50% des patients diabétiques ne présentent pas la sensibilité typique au flanc, et peuvent avoir des présentations atypiques sans fièvre 2, 3
- Patients âgés : Les personnes âgées peuvent présenter des symptômes atypiques et sont à risque plus élevé de complications 3
- Patients immunodéprimés : Cette population nécessite une surveillance particulière car les signes classiques peuvent être absents 2, 3
Manifestations cliniques alternatives
Environ 22,8% des patients diagnostiqués avec une pyélonéphrite par tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) ne présentaient ni douleur au flanc ni sensibilité costo-vertébrale 4. De plus, 20% des patients peuvent ne pas avoir de symptômes vésicaux (urgence, dysurie, fréquence urinaire) 3.
Symptômes à rechercher même sans fièvre
- Douleur au flanc ou sensibilité de l'angle costo-vertébral (bien que parfois absente) 1, 3
- Symptômes urinaires bas : dysurie, fréquence, urgence 1, 3
- Nausées et vomissements 1
- Malaise général 3
Approche diagnostique essentielle
L'analyse d'urine montrant une pyurie et/ou une bactériurie reste le test diagnostique clé, même en l'absence de fièvre 1, 3. Une culture d'urine avec antibiogramme doit être effectuée dans tous les cas suspects de pyélonéphrite 1, 2, 5.
Tests de laboratoire recommandés
- Analyse d'urine : recherche de leucocytes, globules rouges, nitrites 1, 5
- Culture d'urine avec >10 000 UFC/mL d'uropathogène confirme le diagnostic 3
- Hémocultures si le patient semble gravement malade, même sans fièvre élevée 2, 5
Indications d'imagerie précoce
Pour les patients à haut risque (diabétiques, immunodéprimés, âgés) présentant des symptômes urinaires sans fièvre, une imagerie précoce doit être envisagée 2, 3, 6. L'échographie peut être utilisée initialement pour exclure une obstruction ou des calculs 2, 5, mais la TDM avec contraste est l'examen de choix si des complications sont suspectées 5, 3, 6.
Pièges à éviter
- Ne pas écarter le diagnostic de pyélonéphrite uniquement sur l'absence de fièvre, particulièrement chez les populations vulnérables 1, 3
- Ne pas retarder l'imagerie chez les patients diabétiques ou immunodéprimés qui présentent des symptômes urinaires persistants, même sans fièvre 2, 3, 6
- Reconnaître que les patients présentant uniquement des symptômes urinaires bas peuvent avoir une "pyélonéphrite occulte" nécessitant une évaluation plus approfondie 4
Traitement
Le traitement antibiotique doit être initié dès que le diagnostic est suspecté, même en l'absence de fièvre 1, 2. Les fluoroquinolones (ciprofloxacine 500-750 mg deux fois par jour pendant 7 jours ou lévofloxacine 750 mg une fois par jour pendant 5 jours) ou les céphalosporines sont recommandées pour le traitement empirique oral 1, 2, 5.