Ajuste de Dose de Risperidona em Idosos
Correção Crítica da Dose Prescrita
A dose de 40 mg de risperidona é perigosamente excessiva e deve ser imediatamente reduzida – a dose máxima recomendada para adultos é 16 mg/dia, e para idosos a dose alvo é tipicamente 1 mg/dia. 1, 2
Esta prescrição representa um erro de medicação grave que requer intervenção urgente, pois doses acima de 16 mg/dia não foram avaliadas quanto à segurança em ensaios clínicos e doses acima de 6 mg/dia não demonstraram maior eficácia, apenas mais efeitos adversos. 1
Dosagem Apropriada para Pacientes Idosos
Dose Inicial e Titulação
- Iniciar com 0,5 mg duas vezes ao dia (1 mg/dia total) em pacientes idosos, especialmente aqueles com insuficiência renal ou hepática 1
- A dose pode ser aumentada em intervalos de 24 horas ou mais, em incrementos de 0,5 a 1 mg/dia conforme tolerado 1
- A dose alvo recomendada para idosos é 1 mg/dia, que demonstrou eficácia superior ao placebo sem aumento significativo de sintomas extrapiramidais em comparação com placebo 2
- Doses de 2 mg/dia em idosos estão associadas a mais eventos adversos, incluindo sintomas extrapiramidais, sonolência e edema periférico leve 2
Evidência de Eficácia em Idosos
- Em um grande estudo duplo-cego controlado por placebo com 625 pacientes idosos institucionalizados com demência (idade média 82,7 anos), 1 mg/dia de risperidona foi identificada como a dose apropriada para a maioria dos pacientes idosos com demência 2
- Doses de 0,5 mg/dia foram superiores ao placebo na redução de escores de agressão na semana 12 2
- A frequência de sintomas extrapiramidais em pacientes recebendo 1 mg/dia não foi significativamente maior que nos pacientes com placebo 2
Fatores de Risco em Idosos
Considerações Farmacocinéticas
- Em idosos saudáveis, a depuração renal tanto da risperidona quanto da 9-hidroxirisperidona está diminuída, e as meias-vidas de eliminação são prolongadas em comparação com adultos jovens 1
- A dosagem deve ser modificada adequadamente em pacientes idosos devido a essas alterações farmacocinéticas 1
Eventos Adversos Associados a Doses Elevadas
Um estudo farmacoepidemiológico com 122 pacientes psicogeriátricos hospitalizados (idade média 76,5 anos) identificou fatores de risco importantes: 3
- Eventos adversos ocorreram em 32% dos pacientes, incluindo hipotensão (29%), hipotensão ortostática sintomática (10%), e efeitos extrapiramidais (11%) 3
- Eventos adversos foram associados a doença cardiovascular e seu tratamento, cotratamento com antidepressivo IRS ou valproato, e aumentos de dose relativamente rápidos 3
- A dose diária média neste estudo foi de apenas 1,6 ± 1 mg (variação 0,25-8,0 mg), com 78% recebendo ≤2,0 mg 3
Protocolo de Redução de Dose de Emergência
Abordagem Imediata
Dado que o paciente está recebendo uma dose 40 vezes superior à dose inicial recomendada e 40 vezes superior à dose alvo para idosos:
- Reduzir imediatamente para 1-2 mg/dia (dose dividida em 0,5-1 mg duas vezes ao dia) 1, 3
- Monitorar sinais vitais ortostáticos devido ao risco de hipotensão, especialmente durante a titulação inicial 1
- Avaliar função cardiovascular, pois a risperidona deve ser usada com cautela particular em pacientes com doença cardiovascular conhecida 1
Monitoramento Essencial
- Avaliação de sintomas extrapiramidais, sonolência e comprometimento cognitivo 2, 4
- Sinais vitais ortostáticos, particularmente se houver doença cardiovascular ou uso concomitante de anti-hipertensivos 1
- Hemograma completo se houver história de leucopenia/neutropenia induzida por medicamentos 1
- Avaliação de risco de quedas, embora a risperidona em doses baixas não aumente significativamente este risco 3
Armadilhas Comuns a Evitar
- Nunca aumentar a dose rapidamente em idosos – aumentos rápidos de dose estão associados a maior incidência de eventos adversos 3
- Evitar doses superiores a 2 mg/dia em idosos, pois não há benefício adicional e há aumento de efeitos adversos 2
- Ter cautela especial na presença de doença cardiovascular, desidratação ou uso concomitante de outros psicotrópicos 1, 3
- Não usar risperidona em pacientes com insuficiência hepática ou renal grave sem redução de dose para 0,5 mg duas vezes ao dia 1
Considerações de Longo Prazo
- Reavaliar periodicamente a necessidade de tratamento de manutenção 1
- Em estudos de 8 semanas, tanto risperidona quanto quetiapina em doses baixas foram igualmente eficazes e geralmente bem toleradas (incluindo ausência de comprometimento cognitivo) no tratamento de sintomas comportamentais e psicológicos da demência em pacientes idosos 4
- A dose média eficaz em estudos de longo prazo foi de 0,9 ± 0,3 mg/dia 4