What is the management for a 66-year-old patient with pulmonary tuberculosis (TB) complicated by multiple bullae and non-tension pneumothorax, with stable vital signs and normal oxygen saturation?

Tatalaksana Pneumothorax Non-Tension pada Pasien TB Paru dengan Bullae Multipel

Pasien ini memerlukan observasi ketat dengan foto rontgen ulang dalam 3-6 jam, dan jika pneumothorax tidak membesar, dapat dikelola secara konservatif dengan terapi TB yang optimal tanpa intervensi invasif segera. 1

Penilaian Awal dan Klasifikasi

Pasien ini memiliki pneumothorax sekunder (bukan primer) karena adanya penyakit paru yang mendasari (TB paru dengan bullae multipel). 1 Meskipun demikian, karena tanda vital dan saturasi oksigen stabil, pasien dikategorikan sebagai stabil secara klinis berdasarkan kriteria: laju napas <24x/menit, denyut jantung 60-120x/menit, tekanan darah normal, dan saturasi O2 >90% dengan udara ruangan. 1

Ukuran pneumothorax harus ditentukan dengan mengukur jarak apex paru ke cupola thoracic pada foto rontgen tegak:

• Pneumothorax kecil: <3 cm jarak apex-ke-cupola 1
• Pneumothorax besar: ≥3 cm jarak apex-ke-cupola 1

Strategi Tatalaksana Berdasarkan Ukuran Pneumothorax

Jika Pneumothorax Kecil (<3 cm)

• Observasi di unit gawat darurat selama 3-6 jam dengan foto rontgen ulang untuk memastikan tidak ada progresi 1
• Jika foto rontgen ulang menunjukkan pneumothorax stabil atau mengecil, pasien dapat dipulangkan dengan instruksi ketat untuk follow-up dalam 12 jam hingga 2 hari 1
• Aspirasi sederhana atau pemasangan chest tube TIDAK diindikasikan pada sebagian besar pasien dengan pneumothorax kecil yang stabil, kecuali terjadi pembesaran 1
• Pasien dapat dirawat untuk observasi jika tinggal jauh dari fasilitas gawat darurat atau follow-up dianggap tidak dapat diandalkan 1

Jika Pneumothorax Besar (≥3 cm)

• Prosedur untuk reekspansi paru dan rawat inap direkomendasikan pada sebagian besar kasus 1
• Paru harus direekspansi menggunakan kateter kecil (≤14F) atau chest tube ukuran sedang (16-22F) 1
• Kateter/tube dapat dihubungkan ke Heimlich valve atau water seal device 1, 2
• Jika paru gagal mengembang dengan cepat, suction harus diterapkan pada water seal device 1
• Pasien yang dapat diandalkan dan menolak rawat inap dapat dipulangkan dengan kateter kecil yang terhubung ke Heimlich valve hanya jika paru telah mengembang setelah aspirasi udara pleura 1

Optimalisasi Terapi Tuberkulosis

Terapi TB harus dilanjutkan tanpa interupsi karena pneumothorax adalah komplikasi yang diketahui dari TB paru, terutama pada pasien dengan lesi kavitas dan bullae. 3

Regimen Standar TB

• Rifampisin 10 mg/kg (maksimal 600 mg/hari) sekali sehari 4
• Kombinasi tiga obat (rifampisin, isoniazid, pyrazinamide) direkomendasikan untuk fase awal 2 bulan 4
• Obat keempat (streptomycin atau ethambutol) harus ditambahkan jika kemungkinan resistensi INH tidak sangat rendah 4
• Fase lanjutan dengan rifampisin dan isoniazid minimal 4 bulan 4

Pertimbangan Khusus pada Pasien dengan Disfungsi Gastrointestinal

Jika pasien mengalami disfungsi gastrointestinal, inisiasi pemberian obat TB intravena sejak dini direkomendasikan untuk mencapai dan mempertahankan kadar obat terapeutik dengan cepat, kemudian transisi ke oral setelah kondisi stabil. 5

Manajemen Konservatif Penyakit Bullous

Intervensi Prioritas Utama

• Penghentian merokok adalah intervensi tunggal paling penting karena merokok berkontribusi langsung pada pembentukan dan progresi bullae 6
• Risiko seumur hidup pneumothorax pada pria perokok adalah 12% dibandingkan 0.1% pada non-perokok 6, 7

Optimalisasi Medis

• Bronkodilator kerja panjang (LABA dan/atau LAMA) sebagai terapi pemeliharaan untuk mengoptimalkan fungsi paru dan mengurangi hiperinflasi 6
• Bronkodilator kerja pendek harus tersedia untuk penggunaan darurat 6
• Vaksinasi influenza tahunan dan vaksinasi pneumokokus untuk pasien >65 tahun 6

Pembatasan Aktivitas

• Pasien dengan bullae besar menghadapi risiko teoritis pneumothorax selama perjalanan udara karena ekspansi gas pada tekanan kabin yang berkurang—bullae dapat mengembang 30% pada ketinggian jelajah tipikal 6, 8
• Riwayat pneumothorax atau adanya bullae emfisematosa merupakan kontraindikasi relatif untuk perjalanan udara 6
• Konseling pasien untuk menghindari aktivitas yang akan menempatkan mereka pada risiko tinggi jika pneumothorax terjadi 6

Protokol Monitoring

• Follow-up rutin setiap 3-6 bulan untuk menilai progresi gejala dan status fungsional 6
• Spirometri dan volume paru secara periodik untuk melacak progresi penyakit 6
• Monitoring gejala pneumothorax: nyeri dada mendadak, dispnea akut, atau sesak napas yang memburuk di luar baseline 6
• Foto rontgen ulang untuk mendokumentasikan resolusi pneumothorax pada kunjungan follow-up 1

Indikasi Rujukan Bedah

Rujukan bedah diindikasikan untuk:

• Pneumothorax berulang 6
• Kebocoran udara persisten >5-7 hari 7
• Pneumothorax ipsilateral kedua atau pneumothorax kontralateral pertama 7

Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) adalah pendekatan bedah yang disukai dengan tingkat rekurensi <1-2.3% dan morbiditas rendah. 7

Peringatan Penting

• Hindari foto rontgen ekspirasi secara rutin untuk diagnosis pneumothorax—tidak direkomendasikan 6
• Hindari manuver ekspirasi paksa selama presentasi akut karena dapat memperburuk pneumothorax 6
• Pada pasien dengan lesi kavitas atau usia <30 tahun, perburukan kondisi pernapasan harus mendorong pertimbangan pneumothorax 3
• Lesi kavitas secara signifikan lebih umum di antara pasien pneumothorax (38% vs kelompok kontrol, P=0.006) 3