Relação do Aripiprazol com Agitação Psicomotora
Efeito Paradoxal: Aripiprazol Pode Piorar a Agitação
O aripiprazol pode paradoxalmente piorar a agitação psicomotora, especialmente em pacientes com esquizofrenia crônica que já estão em uso de antipsicóticos bloqueadores de dopamina em doses elevadas. 1, 2
Mecanismo do Efeito Paradoxal
- O aripiprazol funciona como agonista parcial de dopamina, diferentemente dos antipsicóticos típicos e atípicos tradicionais que bloqueiam completamente os receptores dopaminérgicos 1, 3
- Em pacientes com uso prolongado de antipsicóticos bloqueadores de dopamina, ocorre upregulation (aumento) dos receptores dopaminérgicos pós-sinápticos 1
- Quando o aripiprazol é introduzido neste contexto, seu efeito de agonismo parcial pode aumentar a atividade dopaminérgica e piorar sintomas positivos associados à dopamina, como paranoia, agitação e agressão 1, 2
Perfil de Risco para Piora da Agitação
Pacientes de maior risco incluem:
- Pacientes com esquizofrenia crônica (pelo menos 15 de 22 casos relatados) 2
- Aqueles recebendo doses elevadas de outros antipsicóticos que excedem as diretrizes recomendadas (19 de 22 casos) 2
- Situações onde o aripiprazol é simplesmente adicionado ao regime atual sem redução de outros antipsicóticos (8 de 22 casos) 2
Manifestações Clínicas da Piora
Além do agravamento dos sintomas psicóticos, os pacientes podem apresentar:
- Aumento da agitação (9 casos relatados) 2
- Agressão aumentada (11 casos) 2
- Ativação comportamental (7 casos) 2
- A resolução clínica ocorreu após descontinuação do aripiprazol em 8 casos 2
Uso Apropriado: Aripiprazol COMO Tratamento para Agitação
Indicações Aprovadas
O aripiprazol intramuscular é aprovado especificamente para o tratamento da agitação associada à esquizofrenia e transtorno bipolar I (episódios maníacos ou mistos) 3
Eficácia Demonstrada
- Em ensaios clínicos bem desenhados, o aripiprazol IM foi eficaz e geralmente bem tolerado para agitação associada à esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno esquizofreniforme e transtorno bipolar I 3
- O aripiprazol IM foi superior ao placebo e não-inferior ao haloperidol IM no tratamento da agitação em esquizofrenia 3
- O aripiprazol oral melhorou significativamente os sintomas de agitação independentemente do nível basal de agitação, com benefícios aparentes nas semanas 2 a 6 4
Doses Efetivas para Agitação
- Para agitação aguda: doses de 1 a 15 mg mostraram eficácia significativa comparada ao placebo 5
- Doses menores que 10 mg/dia demonstraram efeito específico de curto prazo sobre a agitação 5
- Para sintomas psicóticos gerais na esquizofrenia: a faixa efetiva é de 10 a 25 mg/dia 5
Perfil de Segurança Favorável
O aripiprazol está associado a baixo risco de:
- Sintomas extrapiramidais (SEP) 3
- Efeitos cardíacos 3
- Hiperprolactinemia 3
- Ganho de peso e distúrbios metabólicos 3
Advertências da FDA sobre Agitação
A bula da FDA adverte que o aripiprazol pode causar ou piorar agitação, especialmente no início do tratamento ou durante ajustes de dose 6
- Pacientes, familiares e cuidadores devem ser alertados para o surgimento de ansiedade, agitação, ataques de pânico, insônia, irritabilidade, hostilidade, agressividade, impulsividade e acatisia (inquietação psicomotora) 6
- Estes sintomas podem ser abruptos e devem ser relatados imediatamente ao prescritor 6
- Em neonatos, o aripiprazol pode causar sintomas extrapiramidais e/ou de abstinência, incluindo agitação, hipertonia, hipotonia e tremor 6
Recomendações Práticas Baseadas em Diretrizes
Para Agitação Aguda em Departamento de Emergência
As diretrizes do American College of Emergency Physicians NÃO recomendam aripiprazol como primeira linha para agitação aguda indiferenciada 7
- Primeira linha: haloperidol 0,5-1 mg IM, olanzapina 2,5-5 mg IM, ou lorazepam 1-2 mg IM 7
- A combinação de haloperidol + lorazepam é frequentemente recomendada para agitação grave 7
- Evitar combinar olanzapina com benzodiazepínicos devido ao risco de supersedação e depressão respiratória 7
Para Crianças e Adolescentes com Autismo
- O aripiprazol (5-15 mg/dia) demonstrou eficácia em ensaios randomizados para irritabilidade, hiperatividade e estereotipias em crianças de 6-17 anos com transtorno do espectro autista 8
- Efeitos colaterais incluem sonolência, ganho de peso, salivação, tremor, fadiga e vômitos 8
Armadilhas Clínicas Críticas
Quando EVITAR ou Descontinuar Aripiprazol
Os clínicos devem ser vigilantes ao adicionar aripiprazol em:
- Pacientes com esquizofrenia crônica 2
- Aqueles recebendo doses relativamente altas de outros antipsicóticos 2
- Descontinuar o aripiprazol deve ser considerado se sintomas psicóticos e/ou agitação/agressão/ativação aumentarem 2