What antidepressants cause less hyponatremia and which ones cause more, especially in high-risk patients such as the elderly or those with a history of electrolyte imbalances?

Antidepressivos e Risco de Hiponatremia

Resposta Direta

Bupropiona causa significativamente menos hiponatremia que outros antidepressivos, enquanto duloxetina, escitalopram, fluoxetina e venlafaxina causam as taxas mais altas. 1, 2, 3

Antidepressivos com MENOR Risco de Hiponatremia

Bupropiona (Menor Risco)

• A bupropiona é não-serotoninérgica e não causa SIADH, sendo a escolha preferencial em pacientes de alto risco para hiponatremia 4
• Apresenta risco 17% menor comparado à sertralina (HR = 0.83) 1
• A American Geriatrics Society recomenda considerar bupropiona como primeira linha em pacientes com idade ≥70 anos 4

Paroxetina (Baixo Risco)

• Risco 22% menor comparado à sertralina (HR = 0.78) 1
• Apesar do baixo risco de hiponatremia, deve ser evitada em idosos devido a efeitos anticolinérgicos severos e disfunção sexual 5

Mirtazapina (Risco Moderado-Baixo)

• Evidências sugerem risco moderado, sendo alternativa apropriada para pacientes com risco aumentado de hiponatremia 2
• OR ajustado de 2.54 para hospitalização por hiponatremia em tratamento recém-iniciado 6

Antidepressivos Tricíclicos (Risco Baixo-Moderado)

• ORs consistentemente menores (1.1-4.9) comparados aos ISRSs (1.5-21.6) 2
• OR de 1.59 para hospitalização por hiponatremia 6
• Porém, devem ser evitados em idosos devido a toxicidade cardíaca e efeitos anticolinérgicos severos 5

Antidepressivos com MAIOR Risco de Hiponatremia

Duloxetina (Maior Risco entre SNRIs)

• Risco 37% maior comparado à sertralina (HR = 1.37), o mais alto entre todos os antidepressivos estudados 1
• SNRIs como classe apresentam OR = 2.270 para hiponatremia 3

Escitalopram (Alto Risco)

• Risco 16% maior comparado à sertralina (HR = 1.16) 1
• Apesar do risco elevado, permanece como opção preferencial em idosos quando monitorado adequadamente 5

Fluoxetina (Alto Risco entre ISRSs)

• Identificada como tendo o maior risco entre os ISRSs 3
• Deve ser evitada em idosos devido a maior risco de agitação e superestimulação 5

Venlafaxina (Alto Risco)

• Incidência varia de 0.08% a 70% nos estudos 2
• OR de 5.28 para hospitalização por hiponatremia em tratamento recém-iniciado 6
• ORs para ISRSs e venlafaxina são consistentemente mais altos que outras classes 2

Citalopram (Alto Risco)

• OR de 5.50 para hospitalização por hiponatremia em tratamento recém-iniciado, o mais alto entre os ISRSs 6
• Incidência geral de ISRSs varia de 0.5% a 32% 7

Sertralina (Risco Intermediário-Alto)

• Usada como referência nos estudos comparativos 1
• OR de 4.96 para hospitalização por hiponatremia em tratamento recém-iniciado 6
• Taxa de eventos de 5.98% para ISRSs como classe 3

Fatores de Risco Críticos em Pacientes

Idade

• Idade ≥70 anos aumenta o risco em 6.3 vezes 2, 4
• Idosos apresentam incidência de 0.5-12% de hiponatremia clinicamente significativa com ISRSs 5

Uso Concomitante de Diuréticos

• Diuréticos tiazídicos aumentam o risco em 11.2-13.5 vezes 2
• Esta combinação representa o maior fator de risco modificável 7

Outros Fatores

• Sexo feminino 7
• Baixo peso corporal 7
• Concentração basal de sódio mais baixa 7

Tempo de Início e Monitoramento

Período Crítico

• A hiponatremia tipicamente ocorre nas primeiras semanas de tratamento e resolve em 2 semanas após descontinuação 7
• Incidência de 0.87% nos primeiros 30 dias 1
• Verificar níveis de sódio no primeiro mês de iniciação de ISRS é crucial 5

Tratamento Contínuo

• Tratamento contínuo com antidepressivos não aumenta o risco de hospitalização por hiponatremia (OR 0.57-1.08) 6
• Não descontinuar monitoramento após titulação inicial, pois hiponatremia pode ocorrer a qualquer momento 5

Algoritmo de Decisão Clínica

Para pacientes de ALTO RISCO (≥70 anos, uso de diuréticos, sexo feminino, baixo peso):

1. Primeira escolha: Bupropiona 4
2. Segunda escolha: Mirtazapina 2
3. Evitar: Duloxetina, escitalopram, fluoxetina, venlafaxina 1, 3

Para pacientes de BAIXO RISCO (<70 anos, sem diuréticos):

1. Sertralina ou citalopram (com monitoramento de sódio no primeiro mês) 5, 1
2. Monitorar sódio sérico nas semanas 2-4 5, 7

Armadilhas Comuns:

• Não combinar ISRSs com diuréticos tiazídicos sem monitoramento rigoroso de sódio 2
• Não assumir segurança após o primeiro mês - continuar vigilância 5
• Não usar paroxetina ou fluoxetina como primeira linha em idosos, apesar do perfil favorável de hiponatremia da paroxetina, devido a outros efeitos adversos 5