What is the classification and treatment approach for a patient with a Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) exacerbation based on the severity of symptoms and required medication?

Clasificación de las Exacerbaciones de EPOC según Requerimiento de Medicación

Las exacerbaciones de EPOC se clasifican en tres niveles de severidad basados en el tratamiento requerido: Nivel I (ambulatorio con broncodilatadores de acción corta), Nivel II (hospitalización con tratamiento intensificado), y Nivel III (unidad de cuidados intensivos con soporte ventilatorio). 1, 2

Clasificación por Niveles de Tratamiento

Nivel I: Tratamiento Ambulatorio (Exacerbación Leve a Moderada)

Este nivel se caracteriza por pacientes que pueden manejarse en casa con medicación oral e inhalada:

Broncodilatadores:

• Beta-agonistas de acción corta (salbutamol) y/o ipratropio mediante inhalador de dosis medida con espaciador o nebulizador según necesidad 1, 2
• Considerar agregar broncodilatador de acción prolongada si el paciente no está usando uno 1

Corticosteroides sistémicos:

• Prednisona 30-40 mg vía oral diariamente por exactamente 5 días 1, 2
• Esta duración es igualmente efectiva que cursos de 14 días pero reduce la exposición acumulativa de esteroides en más del 50% 2

Antibióticos:

• Indicados cuando hay cambio en las características del esputo (especialmente purulencia) más aumento de disnea o volumen de esputo 1, 2
• Opciones de primera línea: amoxicilina/ampicilina, cefalosporinas, doxiciclina, o macrólidos 1
• Si ha fallado terapia antibiótica previa: amoxicilina/clavulanato o fluoroquinolonas respiratorias 1
• Duración recomendada: 5-7 días 2

Nivel II: Hospitalización (Exacerbación Severa)

Criterios de hospitalización incluyen: 1

• Aumento marcado de la disnea que no responde al tratamiento ambulatorio
• Incapacidad para comer o dormir debido a los síntomas
• Empeoramiento de la hipoxemia o hipercapnia
• Cambios en el estado mental
• Presencia de comorbilidades de alto riesgo (neumonía, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática)
• Incapacidad del paciente para cuidarse a sí mismo (falta de apoyo en el hogar)

Tratamiento hospitalario:

Broncodilatadores:

• Salbutamol (albuterol) y ipratropio mediante inhalador de dosis medida con espaciador, dos inhalaciones cada 2-4 horas 1
• Considerar beta-agonista de acción prolongada 1

Corticosteroides sistémicos:

• Prednisona 30-40 mg vía oral diariamente por 5 días (la vía oral es igualmente efectiva que la intravenosa) 2
• Más efectivos en pacientes con recuento de eosinófilos en sangre ≥300 células/mm³ 3, 4

Oxigenoterapia:

• Objetivo: mantener PaO₂ >8 kPa (60 mmHg) o SpO₂ >90% 1
• Monitorear gases arteriales para PaO₂, PaCO₂ y pH 1
• Meta de saturación de oxígeno: 88-92% para evitar retención de CO₂ 2

Antibióticos:

• Indicados particularmente si hay cambio de color del esputo, cuando se requiere asistencia ventilatoria, en casos de neumonía, o en pacientes con proteína C reactiva elevada (≥20 mg/L) 3, 4

Nivel III: Unidad de Cuidados Intensivos o Especiales (Exacerbación Muy Severa)

Indicaciones para admisión a UCI incluyen: 1

• Insuficiencia respiratoria inminente o actual
• Presencia de disfunción de otros órganos (shock, alteración renal, hepática o neurológica)
• Inestabilidad hemodinámica
• Acidosis respiratoria que persiste a pesar del tratamiento inicial 3, 4

Tratamiento en UCI:

Oxígeno suplementario:

• Monitoreo continuo de SpO₂ y gases arteriales 1
• Ajustar para mantener oxigenación adecuada sin causar retención excesiva de CO₂ 1

Broncodilatadores:

• Salbutamol (albuterol) e ipratropio mediante inhalador de dosis medida con espaciador, dos inhalaciones cada 2-4 horas 1
• Si el paciente está en ventilador, considerar administración mediante inhalador de dosis medida 1

Soporte ventilatorio:

• Ventilación no invasiva (VNI) como terapia de primera línea para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica sin contraindicaciones absolutas 2
• La VNI mejora el intercambio gaseoso, reduce el trabajo respiratorio, disminuye la necesidad de intubación, acorta la duración de la hospitalización y mejora la supervivencia 2
• Considerar ventilación mecánica invasiva si la VNI falla 2

Corticosteroides sistémicos:

• Continuar con el régimen de corticosteroides (prednisona 30-40 mg diariamente por 5 días) 1, 2

Consideraciones Importantes

Trampas comunes a evitar:

• No extender los corticosteroides sistémicos más allá de 5-7 días para una exacerbación única 2
• Evitar metilxantinas intravenosas (teofilina) debido a perfiles de efectos secundarios aumentados sin beneficio adicional 1, 2
• No iniciar rehabilitación pulmonar durante la hospitalización (aumenta la mortalidad); esperar hasta después del alta 2
• No suspender la terapia triple (LAMA/LABA/ICS) durante o inmediatamente después de una exacerbación 2

Planificación del alta:

• Iniciar u optimizar la terapia con broncodilatadores de acción prolongada antes del alta hospitalaria 2
• Programar rehabilitación pulmonar dentro de las 3 semanas posteriores al alta para reducir reingresos hospitalarios 2
• Seguimiento dentro de 3-7 días para evaluar la respuesta 2

Prevención de exacerbaciones futuras:

• Pacientes con ≥2 exacerbaciones moderadas a severas por año a pesar de terapia inhalada óptima deben considerar terapia de mantenimiento con macrólidos 2
• Considerar roflumilast para pacientes con EPOC moderado a severo con bronquitis crónica e historia de exacerbaciones 5

Esta clasificación permite un enfoque algorítmico claro basado en la severidad clínica y los recursos de tratamiento requeridos, facilitando decisiones rápidas sobre el nivel de atención y la intensidad del tratamiento farmacológico necesario 1, 2.