Manejo de Pacientes com Recorrência Durante Pembrolizumabe Adjuvante
Não utilize inibidores de checkpoint imunológico (ICIs) em monoterapia ou em combinação para pacientes que recorrem durante ou logo após pembrolizumabe adjuvante; em vez disso, inicie terapia direcionada ao VEGF como cabozantinibe, axitinibe ou pazopanibe. 1, 2
Recomendação Baseada em Diretrizes
A Associação Europeia de Urologia emitiu uma recomendação fraca contra o uso de ICIs (monoterapia ou combinação) em pacientes com recorrência durante ou após pembrolizumabe adjuvante. 1 Esta recomendação baseia-se nos resultados negativos dos estudos TiNivo e CONTACT-03, que avaliaram terapia subsequente com ICI após progressão em ICI no cenário metastático. 1
Importante: Não existem dados prospectivos específicos para tratamento após falha de pembrolizumabe adjuvante, mas a extrapolação dos dados do cenário metastático orienta fortemente contra o rechallenge com ICIs. 1
Abordagem Terapêutica Recomendada
Primeira Linha Após Recorrência
Inicie terapia direcionada ao VEGF como tratamento de escolha para pacientes que progridem durante ou após pembrolizumabe adjuvante. 2
As opções incluem:
Justificativa para Evitar ICIs
Os estudos TiNivo e CONTACT-03 demonstraram que o rechallenge com ICI após progressão em ICI no cenário metastático não oferece benefício. 1
Embora esses estudos tenham sido realizados no contexto metastático e não especificamente após pembrolizumabe adjuvante, a Associação Europeia de Urologia considera que os princípios biológicos são aplicáveis. 1
A resistência adquirida aos ICIs sugere que mecanismos de escape imunológico estão ativos, tornando improvável que outro ICI seja eficaz. 1
Armadilhas Clínicas Importantes
O Que NÃO Fazer
Não utilize pembrolizumabe novamente - o rechallenge com o mesmo agente não é recomendado. 1
Não utilize combinações de ICI-ICI (como nivolumabe + ipilimumabe) - não há evidência de benefício neste contexto. 1
Não utilize combinações de ICI + inibidor de VEGF (como pembrolizumabe + axitinibe ou lenvatinibe + pembrolizumabe) - embora essas combinações sejam eficazes em primeira linha para doença metastática de novo 3, 4, 5, 6, não há evidência que suporte seu uso após falha de ICI adjuvante. 1
Considerações Especiais
Tempo de recorrência importa: A recomendação contra ICIs aplica-se especificamente a pacientes que recorrem "durante ou logo após" pembrolizumabe adjuvante. 1 Para recorrências muito tardias (anos após completar pembrolizumabe), a decisão pode ser mais nuançada, embora não haja dados prospectivos para orientar.
Histologia de células claras: Certifique-se de que o paciente tem carcinoma de células renais de células claras, pois as recomendações são específicas para este subtipo histológico. 7
Monitoramento e Avaliação
Realize estadiamento completo com TC de tórax, abdome e pelve para caracterizar a extensão da recorrência. 7
Avalie o status de performance do paciente e a função renal antes de iniciar terapia sistêmica. 7
Considere avaliação de risco pelo IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium) para estratificação prognóstica. 7
Contexto de Evidências
A força desta recomendação é limitada pela ausência de dados prospectivos específicos para o cenário pós-adjuvante. 1 No entanto, a Associação Europeia de Urologia considerou que a evidência do cenário metastático é suficientemente relevante para orientar a prática clínica, dado o mecanismo biológico compartilhado de resistência aos ICIs. 1