Prise en charge de la CIVD chez un patient en choc septique
La CIVD dans le choc septique ne nécessite pas de traitement spécifique au-delà de la prise en charge optimale du choc septique lui-même, sauf en cas de saignement actif ou de procédure invasive prévue nécessitant une transfusion de plaquettes ou de plasma.
Principes fondamentaux
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) dans le choc septique est une conséquence de l'état septique sous-jacent. Le traitement prioritaire reste la réanimation hémodynamique agressive et le contrôle de la source infectieuse, car la résolution du choc septique permet généralement la résolution de la CIVD 1.
Réanimation initiale immédiate
Fluidothérapie (première heure)
- Administrer au minimum 30 mL/kg de cristalloïdes IV dans les 3 premières heures dès la reconnaissance du choc septique 1, 2, 3
- Utiliser des cristalloïdes (solution saline ou cristalloïdes équilibrés) comme liquide de premier choix 2, 3
- Éviter absolument les hydroxyéthylamidons qui augmentent l'insuffisance rénale aiguë et la mortalité 2, 4, 3
- Administrer les bolus de 500-1000 mL sur 15-30 minutes, en réévaluant la réponse hémodynamique après chaque bolus 4
Objectifs hémodynamiques
- Cibler une pression artérielle moyenne (PAM) ≥ 65 mmHg comme objectif hémodynamique principal 1, 2, 4, 3
- Utiliser des variables dynamiques plutôt que statiques (comme la PVC seule) pour guider la réanimation liquidienne 1, 2, 4
- Surveiller le lactate comme marqueur d'hypoperfusion tissulaire et répéter la mesure dans les 6 heures 1, 2
Antibiothérapie (priorité absolue)
- Administrer les antibiotiques IV à large spectre dans l'heure suivant la reconnaissance du choc septique 1, 2, 4, 3
- Prélever au moins deux hémocultures avant l'antibiothérapie, mais ne jamais retarder les antibiotiques de plus de 45 minutes pour obtenir les cultures 3
- Chaque heure de retard dans l'administration des antibiotiques est associée à une diminution moyenne de 7,6% de la survie 3
- Utiliser une antibiothérapie empirique couvrant tous les pathogènes probables (bactériens, fongiques si indiqué) 1, 2, 3
Support vasopresseur
- Si l'hypotension persiste malgré une réanimation liquidienne adéquate, initier la noradrénaline comme vasopresseur de premier choix pour maintenir PAM ≥ 65 mmHg 2, 4, 3, 5
- Débuter la noradrénaline à 0,05 mcg/kg/min et titrer toutes les 10-15 minutes pour atteindre l'objectif de PAM 4, 6
- Ajouter l'épinéphrine si un agent supplémentaire est nécessaire pour maintenir une pression artérielle adéquate 2, 3, 5
- L'administration de vasopresseurs par voie veineuse périphérique (calibre ≥ 20G) est sûre et efficace 5
Contrôle de la source infectieuse
- Identifier ou exclure un diagnostic anatomique spécifique d'infection nécessitant un contrôle de source en urgence le plus rapidement possible 2, 3
- Mettre en œuvre l'intervention de contrôle de source (drainage, débridement) dans les 12 heures suivant le diagnostic, dès que médicalement et logistiquement possible 3
Prise en charge spécifique de la CIVD
Transfusions de plaquettes
- Transfuser des plaquettes si le taux est < 10 000/mm³ en l'absence de saignement apparent 1
- Transfuser si le taux est < 20 000/mm³ en présence d'un risque hémorragique significatif 1
- Transfuser si le taux est < 50 000/mm³ en cas de saignement actif, chirurgie ou procédure invasive prévue 1
Thérapies plasmatiques
- Utiliser les thérapies plasmatiques pour corriger les troubles thrombotiques induits par la sepsis, incluant la CIVD progressive, la microangiopathie thrombotique secondaire et le purpura thrombotique thrombocytopénique 1
- Ne pas utiliser de traitement anticoagulant systématique pour la CIVD dans le choc septique - le traitement optimal du choc septique lui-même reste la priorité 1
Réévaluation continue
- Effectuer une réévaluation hémodynamique fréquente incluant l'examen clinique complet et l'évaluation des variables physiologiques (fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation en oxygène, fréquence respiratoire, température, débit urinaire) 1, 2, 4
- Surveiller les marqueurs cliniques de perfusion : état mental, temps de recoloration capillaire, marbrures cutanées, pouls périphériques, débit urinaire 4
- Réévaluer la réponse hémodynamique après chaque bolus de liquide et ajuster la thérapie en conséquence 2, 4
Pièges critiques à éviter
- Ne jamais retarder les antibiotiques dans le choc septique en attendant les cultures ou l'imagerie - administrer dans l'heure 2, 4, 3
- Ne pas se fier uniquement à la PVC pour guider la réanimation liquidienne car elle prédit mal la réponse aux fluides 1, 2, 4
- Ne pas utiliser d'hydroxyéthylamidons pour le remplissage vasculaire car ils augmentent l'insuffisance rénale aiguë et la mortalité 2, 4, 3
- Ne pas administrer de traitement anticoagulant prophylactique systématique pour la CIVD - traiter le choc septique de manière optimale 1