Mesures à prendre avec une insuffisance rénale modérée
Pour l'insuffisance rénale modérée (DFG 30-59 mL/min/1.73 m²), vous devez immédiatement dépister les complications, ajuster tous les médicaments à élimination rénale, initier un inhibiteur de l'ECA ou un ARA si protéinurie présente, et surveiller étroitement tous les 3-4 mois. 1
Évaluation initiale immédiate
- Dépistez immédiatement les anomalies électrolytiques (hyperkaliémie), l'acidose métabolique, l'anémie et les troubles du métabolisme osseux et minéral 1, 2
- Évaluez la protéinurie par le rapport albumine/créatinine urinaire ou une collecte urinaire de 24 heures pour déterminer le pronostic et guider les cibles tensionnelles 1
- Révisez tous les médicaments actuels et arrêtez les agents néphrotoxiques incluant les AINS, les aminosides et certains agents de contraste 1, 3
Gestion de la pression artérielle
- Ciblez une pression artérielle ≤140/90 mmHg si la protéinurie est <30 mg/24h, ou ≤130/80 mmHg si la protéinurie est ≥30 mg/24h 1
- Initiez un inhibiteur de l'ECA ou un ARA comme traitement de première ligne si protéinurie présente, particulièrement si >300 mg/24h, et augmentez jusqu'aux doses maximales tolérées pour réduire la protéinurie 1, 4
- La thérapie antihypertensive efficace, spécialement avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, peut retarder la progression de la maladie rénale chronique 5
Ajustements médicamenteux essentiels
- Ajustez tous les médicaments à élimination rénale selon le DFG, car des modifications de dose sont indiquées lorsque la clairance de la créatinine tombe sous 30 mL/min 1, 3
- Pour le losartan spécifiquement, les concentrations plasmatiques et l'ASC du losartan et de son métabolite actif sont augmentées de 50 à 90% chez les patients avec insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine 30-49 mL/min), avec une clairance rénale réduite de 55 à 85% 6
- Calculez le rapport volume de contraste/clairance de la créatinine pour prédire le volume maximal de produit de contraste pouvant être administré sans augmenter significativement le risque de néphropathie associée au contraste 1
Surveillance des complications métaboliques
- Surveillez tous les 3-4 mois : créatinine sérique, DFG estimé, électrolytes, protéinurie et pression artérielle 1, 4
- Définissez la progression de la maladie comme un changement de catégorie de DFG plus une baisse ≥25% du DFG par rapport à la valeur de base, et augmentez la fréquence de surveillance si progression 1
- Anticipez et traitez les multiples manifestations de l'insuffisance rénale chronique progressive : surcharge liquidienne, hyperkaliémie, acidose métabolique, anomalies du métabolisme du calcium, phosphore et vitamine D, et anémie 5, 4
Modifications du mode de vie
- Restreignez le sodium à <2 g par jour, ciblez un IMC de 20-25 kg/m², assurez l'arrêt du tabac, encouragez l'exercice régulier 1
- Maintenez un apport protéique de 0,8 g/kg/jour chez les adultes avec IRC stade 3-5, et évitez les apports protéiques élevés (>1,3 g/kg/jour) chez les patients à risque de progression 7
- La restriction protéique alimentaire peut retarder la progression de la maladie rénale chronique 5
- Conseillez une activité physique d'intensité modérée pendant une durée cumulative d'au moins 150 minutes par semaine, ou à un niveau compatible avec leur tolérance cardiovasculaire et physique 7
Pièges critiques à éviter
- N'utilisez jamais la formule MDRD pour le calcul inverse de la créatinine de base, car elle est imprécise pour estimer le DFG chez les patients avec IRC 1
- Les facteurs de risque pour le développement de néphrotoxicité incluent l'insuffisance rénale préexistante, l'administration concomitante d'autres néphrotoxines, la déplétion volumique et la maladie hépatique ou l'insuffisance cardiaque concomitante 3
- L'hydratation avec du sérum physiologique avant l'exposition aux médicaments néphrotoxiques a donné les bénéfices les plus constants pour la prévention 3
- Si contrôle glycémique nécessaire chez les diabétiques, ciblez une HbA1c de 7% pour ralentir la progression 1