How should a patient with a history of kidney disease or at risk of kidney problems due to metabolic disorders be managed to prevent further kidney damage?

Gestion des Patients avec Maladie Rénale et Troubles Métaboliques

Évaluation Initiale et Stratification du Risque

Calculez immédiatement l'eGFR et évaluez l'albuminurie pour stadifier la maladie rénale chronique et guider les décisions thérapeutiques. 1

• Utilisez l'équation CKD-EPI pour calculer l'eGFR à partir de la créatinine sérique, en tenant compte de l'âge, du sexe et de l'ethnicité 1
• Obtenez le rapport albumine/créatinine urinaire (UACR) sur un échantillon d'urine ponctuel : <30 mg/g (normal), 30-299 mg/g (modérément élevé), ≥300 mg/g (sévèrement élevé) 1
• Évaluez la présence de syndrome métabolique : obésité viscérale, hypertension, hyperglycémie, dyslipidémie et inflammation 2, 3

Approche Pharmacologique Prioritaire

Initiez ou maximisez immédiatement un inhibiteur de l'ECA ou un ARA comme pierre angulaire du traitement pour toute néphropathie avec albuminurie ou eGFR réduit. 1, 4

• Augmentez progressivement jusqu'à la dose maximale tolérée ou approuvée par la FDA pour un effet antiprotéinurique optimal 4
• Ciblez une pression artérielle systolique <120 mmHg en utilisant des mesures standardisées au cabinet 2, 4
• Ajoutez un inhibiteur SGLT2 si l'eGFR ≥20 mL/min/1,73 m² pour réduire la progression de la maladie rénale chronique et les événements cardiovasculaires 1
• Envisagez un agoniste des récepteurs GLP-1 pour les patients à risque cardiovasculaire accru 1

Gestion Critique de la Metformine

La metformine est contre-indiquée si l'eGFR <30 mL/min/1,73 m² et son initiation n'est pas recommandée si l'eGFR est entre 30-45 mL/min/1,73 m². 5

• Évaluez la fonction rénale avant l'initiation et périodiquement par la suite 5
• Si l'eGFR tombe en dessous de 45 mL/min/1,73 m² chez un patient déjà sous metformine, évaluez le rapport bénéfice-risque de la poursuite du traitement 5
• Arrêtez la metformine lors de procédures d'imagerie avec contraste iodé si l'eGFR est entre 30-60 mL/min/1,73 m² ou en présence d'insuffisance cardiaque, de maladie hépatique ou d'alcoolisme 5
• Réévaluez l'eGFR 48 heures après la procédure avant de reprendre la metformine 5

Contrôle de la Pression Artérielle et Gestion de la Protéinurie

Restreignez le sodium alimentaire à <2,0 g/jour (<90 mmol/jour) car cette restriction est synergique avec les inhibiteurs de l'ECA/ARA et améliore significativement l'effet antiprotéinurique. 2, 4

• Ajoutez des diurétiques comme agent de deuxième ligne préféré si la pression artérielle reste non contrôlée ou en présence de surcharge volumique 4
• Utilisez des diurétiques épargneurs de potassium et/ou des agents liant le potassium pour réduire le potassium sérique à la normale, permettant la poursuite du blocage du système rénine-angiotensine 2, 4
• Pour une protéinurie résistante malgré un traitement maximal, ajoutez un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (spironolactone 25-50 mg/jour) 4

Écueil Critique à Éviter

Conseillez aux patients de suspendre les inhibiteurs de l'ECA/ARA et les diurétiques lors de maladies intercurrentes ou lorsqu'ils risquent une déplétion volumique pour prévenir l'insuffisance rénale aiguë. 2, 4

Contrôle Glycémique et Gestion Métabolique

Ciblez une HbA1c <7% pour réduire le risque de progression de la néphropathie tout en évitant l'hypoglycémie. 1

• Optimisez le contrôle glycémique pour ralentir la progression de la maladie rénale chronique 1
• Surveillez l'HbA1c au moins deux fois par an 1
• Maintenez la glycémie entre 140-180 mg/dL chez les patients hospitalisés avec insuffisance rénale 2
• Évitez un contrôle glycémique strict (80-110 mg/dL) en raison du risque accru d'hypoglycémie chez les patients avec fonction rénale réduite 2

Modifications Diététiques Spécifiques

Restreignez les protéines alimentaires à 0,8 g/kg de poids corporel par jour pour les patients avec maladie rénale chronique stade 3 ou supérieur non dépendants de la dialyse. 1

• Limitez l'apport en sodium à <2 g/jour 1, 4
• Encouragez une alimentation équilibrée riche en légumes, fruits, grains entiers, fibres, légumineuses, protéines végétales, graisses insaturées et noix 1
• Écueil important : Les patients avec maladie rénale chronique précédemment maintenus sous régime pauvre en protéines ne doivent PAS continuer ce régime lors d'une hospitalisation pour maladie aiguë 2
• Ne réduisez pas l'apport protéique pour éviter ou retarder le début de la thérapie de remplacement rénal chez les patients en état critique 2

Gestion des Dyslipidémies et Risque Cardiovasculaire

Envisagez l'initiation d'une statine comme traitement de première ligne pour l'hyperlipidémie persistante, particulièrement chez les patients avec d'autres facteurs de risque cardiovasculaire. 2, 4

• Évaluez le risque d'athérosclérose cardiovasculaire (ASCVD) basé sur les niveaux de LDL-C, Apo B, triglycérides et Lp(a), le groupe d'âge et les "amplificateurs de risque" d'ASCVD 2
• Alignez l'intensité de la dose de statine sur le risque d'ASCVD 2
• Pour les patients qui ne tolèrent pas les statines ou qui sont à haut risque d'ASCVD et n'atteignent pas les objectifs de LDL-C malgré une dose maximale tolérée de statine, envisagez une thérapie non-statine : séquestrants d'acides biliaires, fibrates, acide nicotinique, ézétimibe, inhibiteurs PCSK9 2

Surveillance Métabolique et Électrolytique

Établissez une surveillance régulière basée sur le stade de la maladie rénale chronique et le niveau d'albuminurie. 1

• Vérifiez les analyses de laboratoire toutes les 2-4 semaines initialement : créatinine sérique, eGFR, potassium et rapport protéine/créatinine urinaire 4
• Ciblez une réduction de la protéinurie de ≥25% à 3 mois, ≥50% à 6 mois 4
• Surveillez la créatinine sérique et le potassium lors de l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA, d'ARA, d'antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes ou de diurétiques 1
• Traitez l'acidose métabolique (bicarbonate sérique <22 mmol/L) 2
• Surveillez les oligo-éléments, en particulier le sélénium, le zinc et le cuivre, car les besoins sont augmentés et les pertes par effluent sont importantes pendant la thérapie de remplacement rénal 2

Modifications du Mode de Vie Synergiques

Normalisez le poids, arrêtez de fumer et faites de l'exercice régulièrement comme moyens synergiques pour améliorer le contrôle de l'hypertension et de la protéinurie. 2, 4

• La perte de poids chez les patients en surpoids/obèses peut inverser de nombreux processus physiopathologiques 3
• L'exercice régulier et le contrôle alimentaire peuvent inverser de nombreuses voies pathophysiologiques du syndrome métabolique 3, 6

Référence Néphrologique Urgente

Référez immédiatement à la néphrologie si l'eGFR <30 mL/min/1,73 m², ou en présence de maladie rénale rapidement progressive, d'incertitude sur l'étiologie de la maladie rénale, ou de problèmes de gestion difficiles. 1

• Les patients avec insuffisance rénale aiguë sur maladie rénale chronique nécessitent une transition vers un plan de gestion coordonné impliquant au moins un néphrologue et un médecin de soins primaires 2
• Ces patients sont à risque d'hypertension, de surcharge volumique, d'événements coronariens et d'insuffisance rénale terminale 2

Considérations Spéciales pour les Troubles Métaboliques et Endocriniens

Reconnaissez que la maladie rénale chronique entraîne des dérangements significatifs des niveaux hormonaux, incluant des déficiences en érythropoïétine, calcitriol, triiodothyronine, testostérone et œstrogène, ainsi qu'une accumulation d'adiponectine, de leptine, de triglycérides et de prolactine. 7

• Ces troubles peuvent affecter négativement le pronostic et la qualité de vie, nécessitant un diagnostic précoce, une intervention nutritionnelle et un traitement pharmacologique 7
• L'hyperinsulinémie, l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, l'augmentation du stress oxydatif et des cytokines inflammatoires sont les liens biologiques plausibles entre le syndrome métabolique et la maladie rénale chronique 8