Can stage 3 chronic kidney disease be stabilized?

Peut-on stabiliser une insuffisance rénale chronique modérée ?

Oui, l'insuffisance rénale chronique de stade 3 peut être stabilisée et sa progression ralentie grâce à des interventions thérapeutiques ciblées, bien que les thérapies disponibles restent limitées. 1, 2, 3

Interventions fondamentales pour ralentir la progression

Contrôle de la pression artérielle et réduction de la protéinurie

• Le contrôle tensionnel avec des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) représente l'intervention ayant le plus haut niveau de preuve pour ralentir la progression de l'IRC. 1, 2, 4
• L'objectif tensionnel recommandé est <130/80 mmHg chez les patients avec albuminurie ≥30 mg/g. 5, 3
• La réduction de la protéinurie à <500 mg/jour est un objectif thérapeutique majeur. 4
• Les IEC ou ARA II doivent être utilisés en première ligne pour leur effet néphroprotecteur direct au-delà du simple contrôle tensionnel. 1, 2, 4

Contrôle glycémique chez les diabétiques

• Le contrôle glycémique strict (HbA1c cible de 7%) semble ralentir la progression de l'IRC chez les patients diabétiques. 1, 2, 3
• Les inhibiteurs de SGLT2 réduisent la pression intraglomérulaire, l'albuminurie et ralentissent la perte de DFG par des mécanismes indépendants de la glycémie. 1, 6
• Les agonistes des récepteurs du GLP-1 ont également des effets rénaux directs et améliorent les résultats rénaux. 1
• Attention : les inhibiteurs de SGLT2 n'ont pas démontré d'amélioration du contrôle glycémique dans une étude de 26 semaines chez 313 patients avec IRC stade 3, bien qu'ils puissent avoir des bénéfices cardiovasculaires et rénaux. 6

Modifications du mode de vie

• La restriction sodée à <2 g/jour réduit la rétention hydrique et améliore l'efficacité des diurétiques. 5, 4
• La restriction protéique à 0,8 g/kg/jour chez les patients IRC stade 3 non dialysés peut ralentir la progression. 5, 4
• La réduction pondérale et l'arrêt du tabagisme sont recommandés. 4, 7
• L'activité physique régulière fait partie des modifications du mode de vie recommandées. 7

Correction des complications métaboliques

Acidose métabolique

• L'augmentation du bicarbonate sérique à >22 mmol/L avec du bicarbonate de sodium oral est bénéfique pour ralentir la progression. 8, 3
• La correction de l'acidose métabolique doit être systématique lorsque le bicarbonate sérique est <22 mmol/L. 8, 3

Autres perturbations métaboliques

• Le traitement de l'hyperphosphatémie et de l'hyperparathyroïdie secondaire est maintenant reconnu comme bénéfique. 3, 4
• La correction de l'anémie avec des agents stimulant l'érythropoïèse vise un objectif d'hémoglobine de 10-12 g/dL. 3, 4
• Le traitement des dyslipidémies avec des statines réduit le risque cardiovasculaire. 8, 9
• La correction de la carence en vitamine D doit être envisagée. 9, 4

Éviter les facteurs aggravants

• L'évitement des néphrotoxines, notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), est crucial. 9, 4
• L'acétaminophène, les bisphosphonates et les œstrogènes oraux doivent être évités ou utilisés avec prudence. 4
• Les ajustements posologiques sont nécessaires pour de nombreux médicaments (antibiotiques, hypoglycémiants oraux). 9

Surveillance et référence néphrologique

Fréquence de surveillance

• Le DFGe et la créatinine sérique doivent être surveillés au moins tous les 6-12 mois pour l'IRC stade 3a. 1, 10
• La surveillance de la pression artérielle, du poids et des paramètres biologiques doit être régulière. 10
• Le DFGe et l'albuminurie doivent être surveillés pour évaluer la progression de la maladie. 10, 9

Critères de référence néphrologique

• Une référence néphrologique est recommandée si le DFGe décline à <30 mL/min/1,73 m² (stade 4). 5, 8
• Une baisse rapide de la fonction rénale (>5 mL/min/1,73 m² par an ou >25% de diminution du DFGe) nécessite une évaluation néphrologique. 5
• L'albuminurie ≥300 mg/24h ou l'œdème réfractaire malgré un traitement diurétique adéquat justifient une référence. 5, 9

Limites et réalités cliniques

• Malgré ces interventions, les thérapies pour ralentir la progression de l'IRC restent limitées, et l'application incomplète des traitements existants demeure un obstacle majeur. 2
• La plupart des patients avec IRC stade 3a sont asymptomatiques, ce qui complique la détection précoce et l'adhésion thérapeutique. 10
• Moins de 5% des patients avec IRC précoce sont conscients de leur maladie, soulignant l'importance du dépistage. 9
• L'approche multidisciplinaire précoce, dès le stade 3, améliore les résultats et prépare les patients aux éventuelles thérapies de remplacement rénal. 8, 7