Should an elderly patient with symptoms of a lower urinary tract infection, negative pyuria and nitrite, but a urine culture positive for 60,000 Enterococcus colonies, be treated?

Não trate este paciente

Em um paciente idoso com sintomas de infecção urinária baixa, mas com cultura mostrando apenas 60.000 UFC de Enterococcus, ausência de piúria e nitrito negativo, o tratamento antibiótico não está indicado, pois isso representa bacteriúria assintomática e não infecção verdadeira. 1

Justificativa para Não Tratar

A decisão de não tratar baseia-se em múltiplos fatores que convergem para o diagnóstico de bacteriúria assintomática ao invés de infecção urinária verdadeira:

Ausência de Piúria é Altamente Significativa

• A ausência de piúria (leucócitos na urina) praticamente exclui infecção urinária verdadeira, mesmo na presença de sintomas inespecíficos em idosos 2, 3
• A piúria está presente em apenas 4% das infecções urinárias durante neutropenia, mas sua ausência tem alto valor preditivo negativo para ITU bacteriana 1
• Bacteriúria sem piúria em idosos representa colonização, não infecção, e não deve ser tratada 1

Contagem Bacteriana Limítrofe

• 60.000 UFC está abaixo do limiar clássico de 100.000 UFC tradicionalmente usado para diagnóstico de ITU 3
• Em mulheres sintomáticas, contagens tão baixas quanto 10.000 UFC podem refletir infecção verdadeira, mas isso requer a presença de piúria para confirmação 3
• Sem piúria, esta contagem representa colonização assintomática 1

Nitrito Negativo Reforça Ausência de Infecção por Enterococcus

• Enterococcus não produz nitrito, então o teste negativo é esperado mesmo em infecções verdadeiras por este patógeno 4, 5
• Porém, a ausência de nitrito combinada com ausência de piúria torna infecção verdadeira extremamente improvável 2, 3
• Em crianças com ITU confirmada e nitrito negativo, apenas 3,2% dos casos são causados por Enterococcus 5, e esses casos sempre apresentam piúria

Diretrizes Específicas para Idosos

Recomendações da IDSA (Infectious Diseases Society of America)

A IDSA 2019 fornece recomendações fortes e inequívocas:

• Recomendação forte: não realizar triagem ou tratamento de bacteriúria assintomática em idosos 1
• Em idosos com bacteriúria e confusão mental ou quedas, sem sintomas urinários localizados ou sinais sistêmicos de infecção (febre, instabilidade hemodinâmica), avaliar outras causas e observar cuidadosamente ao invés de tratar com antibióticos 1
• O tratamento de bacteriúria assintomática em idosos com delirium não melhora desfechos clínicos e pode piorar o estado funcional (OR ajustado 3,45; IC 95% 1,27-9,38) 1, 6

Riscos do Tratamento Desnecessário

• Alto risco de infecção por Clostridioides difficile em idosos tratados desnecessariamente 1
• Aumento de resistência antimicrobiana para o paciente individual e a comunidade 1
• Efeitos adversos de antibióticos, incluindo nefrotoxicidade e interações medicamentosas em pacientes polimedicados 6

Quando Tratar em Idosos

O tratamento só está indicado se houver:

Sinais de Infecção Sistêmica ou Urosepse

• Febre ≥38°C (100,4°F) 1
• Calafrios com tremores 1
• Hipotensão ou instabilidade hemodinâmica 1
• Nestes casos, obter culturas de sangue e urina antes de iniciar antibióticos de amplo espectro 1

Sintomas Urinários Localizados Agudos

• Disúria de início agudo (não crônica) 1
• Urgência urinária nova 1
• Frequência urinária aumentada de forma aguda 1
• Dor suprapúbica 3

Sinais de Pielonefrite

• Dor no flanco 1
• Sensibilidade no ângulo costovertebral 1
• Febre com sintomas urinários 1

Armadilhas Comuns a Evitar

Não Confundir Sintomas Inespecíficos com ITU

• Confusão mental, quedas, anorexia, ou declínio funcional em idosos NÃO são sintomas específicos de ITU e não justificam tratamento de bacteriúria 1
• Estes sintomas têm múltiplas causas em idosos (desidratação, distúrbios eletrolíticos, medicamentos, delirium de outras causas) 1, 6
• A prevalência de bacteriúria assintomática em idosos é de 10-50%, persistindo por 1-2 anos sem aumento de morbidade ou mortalidade quando não tratada 1, 2

Não Tratar Baseado Apenas em Cultura Positiva

• Cultura positiva sem piúria = colonização, não infecção 1, 2
• A American Geriatrics Society recomenda explicitamente aguardar identificação de patógeno específico antes de iniciar antibióticos em idosos, tratando apenas se houver sintomas urinários agudos específicos ou sinais de urosepse 2

Enterococcus Requer Contexto Clínico

• Enterococcus é um patógeno relativamente incomum em ITU de pacientes saudáveis 7, 4
• Infecções verdadeiras por Enterococcus quase sempre apresentam piúria 4, 5
• Em pacientes pediátricos de alto risco com nitrito negativo, 96% das ITU por Enterococcus ocorreram, mas todas tinham piúria 4

Conduta Recomendada

1. Não prescrever antibióticos 1
2. Investigar outras causas dos sintomas relatados pelo paciente 1, 6
3. Reavaliar se surgirem sinais de infecção sistêmica (febre, hipotensão, calafrios) 1
4. Educar o paciente e família sobre bacteriúria assintomática e os riscos do tratamento desnecessário 1
5. Se sintomas persistirem ou piorarem, considerar causas não bacterianas de piúria estéril (tuberculose, fungos, litíase, cistite intersticial) 2