Should a patient with urinary tract infection symptoms and a positive urine culture be treated?

Não Trate Esta Bacteriúria Assintomática

Não deve tratar este paciente com antibióticos, pois a presença de 60.000 UFC/mL com apenas 3 células escamosas e 2 piócitos por campo, sem sintomas urinários específicos, representa contaminação da amostra ou bacteriúria assintomática, não uma infecção do trato urinário verdadeira. 1

Critérios Diagnósticos Essenciais para ITU

Para diagnosticar e tratar uma ITU, você precisa de AMBOS os seguintes critérios 1:

1. Piúria significativa: ≥10 leucócitos/campo de alta potência OU esterase leucocitária positiva 1
2. Sintomas urinários agudos: disúria, frequência, urgência, febre >38,3°C, ou hematúria macroscópica 1

Por Que Este Paciente Não Deve Ser Tratado

Piúria insuficiente: Este paciente tem apenas 2 piócitos por campo, muito abaixo do limiar diagnóstico de ≥10 leucócitos/campo necessário para confirmar ITU 1. A Infectious Diseases Society of America estabelece explicitamente que a piúria deve ser ≥10 leucócitos/campo antes de proceder à cultura de urina 1.

Contaminação provável: A presença de 3 células escamosas por campo indica fortemente contaminação da amostra, pois células escamosas são células epiteliais da pele/genitália externa que entram na amostra durante a coleta 1. Quando há alta contagem de células epiteliais, a presença de leucócitos tem valor preditivo muito baixo para ITU verdadeira 1.

Cultura limítrofe: 60.000 UFC/mL está no limiar inferior para diagnóstico (≥50.000 UFC/mL em crianças de 2-24 meses por cateterização) 2, mas sem piúria adequada e sintomas, isso provavelmente representa bacteriúria assintomática ou contaminação 1.

Bacteriúria Assintomática: Não Tratar

A bacteriúria assintomática ocorre em 15-50% de idosos e residentes de instituições de longa permanência 1. Tratar bacteriúria assintomática não proporciona benefício clínico e causa danos 2:

• Aumenta resistência antimicrobiana 2
• Expõe pacientes a efeitos adversos de medicamentos 1
• Aumenta custos de saúde sem benefício 1
• Leva a reinfecções com organismos mais resistentes 2

A Infectious Diseases Society of America fornece uma recomendação forte (Grau A-I) contra o rastreamento ou tratamento de bacteriúria assintomática na maioria das populações 1.

Algoritmo de Decisão Clínica

Se o Paciente NÃO Tem Sintomas Específicos:

1. Não solicite mais testes urinários 1
2. Não prescreva antibióticos 2, 1
3. Eduque o paciente a retornar se desenvolver sintomas específicos: disúria de início recente, frequência ou urgência urinária, dor suprapúbica, febre, hematúria macroscópica, ou sensibilidade no ângulo costovertebral 1

Se o Paciente TEM Sintomas Específicos:

1. Colete nova amostra adequadamente: jato médio com técnica limpa em pacientes cooperativos, ou cateterização em mulheres que não conseguem fornecer amostra limpa 1
2. Processe a amostra dentro de 1 hora em temperatura ambiente ou 4 horas se refrigerada 2
3. Repita a urinálise procurando ≥10 leucócitos/campo antes de proceder à cultura 1
4. Solicite cultura com antibiograma se a nova amostra mostrar piúria adequada E sintomas persistirem 1

Armadilhas Comuns a Evitar

Não trate baseado apenas em cultura positiva: A presença de bactérias sem piúria adequada (≥10 leucócitos/campo) e sintomas específicos não justifica tratamento 1. O valor preditivo positivo da piúria isolada é extremamente baixo e frequentemente indica inflamação geniturinária de causas não infecciosas 1.

Não confunda urina turva ou com odor com infecção: Estas observações isoladas não devem ser interpretadas como indicações de infecção sintomática, especialmente em pacientes idosos 2.

Não continue antibióticos "apenas para completar o curso" quando o diagnóstico está errado: Isso aumenta resistência e efeitos adversos sem benefício clínico 1.

Exceções Onde Bacteriúria Assintomática DEVE Ser Tratada

As únicas exceções para tratar bacteriúria assintomática são 2, 1:

• Mulheres grávidas (rastreamento no primeiro trimestre) 2
• Pacientes antes de procedimentos urológicos endoscópicos com sangramento mucoso antecipado 2

Considerações de Qualidade de Vida

Tratamento antibiótico desnecessário causa danos sem proporcionar benefícios 1:

• Aumenta resistência antimicrobiana global
• Expõe pacientes a efeitos adversos de medicamentos (náusea, diarreia, reações alérgicas, infecção por Clostridioides difficile)
• Aumenta custos de saúde
• Cria falsa sensação de segurança que pode atrasar diagnóstico correto de outras condições

Intervenções educacionais sobre protocolos diagnósticos proporcionam redução de risco absoluto de 33% no início inapropriado de antimicrobianos 1.