Quimioterapia Seguida de Ressecção Completa no Câncer Gástrico
A quimioterapia perioperatória seguida de ressecção completa está indicada para adenocarcinoma gástrico estágio II e III (T2-T4, N0-N3, M0), com base no estudo MAGIC que demonstrou melhora da sobrevida em 5 anos de 23% para 36%. 1
Estágios com Indicação de Quimioterapia Perioperatória
Estágio IB ou Superior (≥T1b ou N+)
- Pacientes com tumores T2-T4 e/ou linfonodos positivos (N1-N3) devem receber quimioterapia perioperatória antes e após a ressecção cirúrgica 1
- O regime ECF (epirrubicina, cisplatina, 5-fluorouracil) ou ECX (epirrubicina, cisplatina, capecitabina) é o padrão estabelecido, com 3 ciclos pré-operatórios e 3 ciclos pós-operatórios 1
- O regime FLOT (fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina, docetaxel) demonstrou superioridade ao ECF/ECX, com sobrevida mediana de 50 meses versus 35 meses, sendo atualmente preferido quando disponível 2
Doença Localmente Avançada (T3-T4)
- Tumores T3 e T4 com ou sem comprometimento linfonodal têm indicação clara de quimioterapia neoadjuvante seguida de ressecção 1
- A quimioterapia neoadjuvante aumenta as taxas de ressecção R0 e melhora o downstaging tumoral 1
- Para tumores da junção esofagogástrica localmente avançados, a quimiorradioterapia neoadjuvante pode ser considerada, embora os dados sejam controversos 1
Exceções Importantes
Estágio IA (T1a N0)
- Não há indicação de quimioterapia para tumores pT1aN0 após ressecção R0 completa - apenas observação é recomendada 3
- O risco de metástase linfonodal é virtualmente zero neste grupo quando adequadamente selecionado 1, 3
Carcinoma de Células em Anel de Sinete
- A quimioterapia perioperatória não oferece benefício de sobrevida e está associada a piores desfechos neste subtipo histológico 4
- Cirurgia isolada com linfadenectomia D2 é o tratamento inicial recomendado para doença localizada 4
Abordagem Alternativa: Quimiorradioterapia Adjuvante
Quando Considerar
- Para pacientes com estágio IB-IV (M0) que não receberam quimioterapia neoadjuvante, a quimiorradioterapia adjuvante é uma opção estabelecida 1
- O estudo INT-0116 demonstrou melhora na sobrevida mediana de 27 para 36 meses com quimiorradioterapia adjuvante (5-FU/leucovorina + 45 Gy) 1
- Esta abordagem é mais utilizada nos Estados Unidos, enquanto a Europa prefere quimioterapia perioperatória 1
Limitações
- A quimiorradioterapia adjuvante pode estar compensando cirurgia subótima - 54% dos pacientes no INT-0116 tiveram linfadenectomia inferior a D1 1
- Após linfadenectomia D2 adequada, o benefício da quimiorradioterapia adjuvante é menos claro 1
Princípios Cirúrgicos Essenciais
- A ressecção R0 com linfadenectomia D2 é mandatória - mínimo de 14 linfonodos, idealmente ≥25 linfonodos devem ser examinados 1, 4
- Laparoscopia com lavado peritoneal deve ser realizada antes da quimioterapia neoadjuvante em todos os casos potencialmente ressecáveis para excluir metástases peritoneais ocultas 1, 4
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não oferecer quimioterapia adjuvante isolada (sem radioterapia) fora de ensaios clínicos - os dados não demonstram benefício consistente 1
- Não realizar ressecção endoscópica em carcinoma de células em anel de sinete, mesmo em lesões pequenas, devido à natureza multifocal 4
- Não aceitar avaliação linfonodal inadequada (<14 linfonodos) - isso leva a subestadiamento e planejamento terapêutico subótimo 4
- Não prosseguir com cirurgia sem estadiamento laparoscópico em casos potencialmente ressecáveis - a imagem frequentemente não detecta metástases peritoneais 4