What are the appropriate intravenous psychotropics for managing agitation in a patient with delirium, particularly in those with a history of dementia?

Psicotrópicos Endovenosos para Agitação por Delirium

Para agitação grave por delirium, utilize haloperidol endovenoso como primeira linha, com doses iniciais de 0,5-5 mg EV a cada 8-12 horas, titulando conforme necessário; adicione lorazepam (1-4 mg a cada 4-8 horas) SOMENTE se a agitação persistir apesar de doses adequadas de neurolépticos. 1, 2

Abordagem Algorítmica

Primeira Etapa: Intervenções Não-Farmacológicas (Sempre Primeiro)

• Implemente reorientação, estimulação cognitiva, uso de relógios/calendários, otimização do sono, mobilização precoce, e acesso a aparelhos auditivos/óculos 3
• Identifique e trate causas reversíveis: infecções, anormalidades metabólicas, medicações causadoras (esteroides, anticolinérgicos) 1, 3, 2
• Reduza ou elimine medicações indutoras de delirium 1

Segunda Etapa: Farmacoterapia Endovenosa para Agitação Grave

Delirium Moderado com Agitação:

• Haloperidol 0,5-5 mg VO/IM a cada 8-12 horas 2
• Alternativas orais: risperidona, olanzapina, ou quetiapina 1, 2

Delirium Grave com Agitação Severa (Primeira Linha EV):

• Haloperidol EV é o neuroléptico de escolha pela ausência de efeitos anticolinérgicos e poucos efeitos adversos mesmo em doses altas 1, 4, 5
• Olanzapina ou clorpromazina são alternativas 1, 2
• Clorpromazina EV deve ser usada SOMENTE em pacientes acamados devido ao efeito hipotensor 1, 2

Agitação Refratária (Segunda Linha):

• Adicione lorazepam 1-4 mg a cada 4-8 horas SOMENTE APÓS níveis terapêuticos de neurolépticos serem alcançados 1, 2, 4
• A presença de níveis terapêuticos de neurolépticos previne a excitação paradoxal que pode ocorrer quando pacientes delirantes recebem lorazepam isoladamente 1

Terceira Etapa: Situações Especiais

Pacientes Ventilados Mecanicamente com Agitação Impedindo Desmame:

• Utilize dexmedetomidina 1, 3
• Esta indicação específica baseia-se em evidência de que dexmedetomidina aumenta horas livres de ventilador em 7 dias 1

Pacientes com Histórico de Demência:

• Mesma abordagem, mas com cautela redobrada para efeitos extrapiramidais do haloperidol 4
• Considere doses iniciais menores e titulação mais lenta 6

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

NUNCA use benzodiazepínicos como tratamento inicial

• Benzodiazepínicos isolados podem piorar confusão e causar agitação paradoxal, especialmente em idosos 1, 3, 2, 5
• Exceção crítica: delirium tremens por abstinência alcoólica, onde benzodiazepínicos são primeira linha 2

Descontinue antipsicóticos imediatamente após resolução dos sintomas

• Antipsicóticos devem ser usados pelo menor tempo possível 1, 3, 2
• Não há evidência para uso rotineiro ou prolongado 1, 3

Não assuma que toda agitação requer sedação

• Identifique e trate causas reversíveis primeiro 2
• Delirium hipoativo é frequentemente subdiagnosticado e não deve ser tratado com antipsicóticos 2

Evite uso rotineiro de antipsicóticos

• Diretrizes da Society of Critical Care Medicine recomendam NÃO usar rotineiramente haloperidol, antipsicóticos atípicos ou estatinas para tratar delirium 1
• Use apenas para: alucinações/delírios causando sofrimento significativo, ou agitação que representa risco físico ao paciente ou outros 1, 3

Nuances Importantes

A evidência mais recente (Society of Critical Care Medicine 2018) demonstra que antipsicóticos não reduzem duração do delirium, tempo de ventilação mecânica, permanência na UTI ou mortalidade 1. Entretanto, o uso de curto prazo permanece justificado para sintomas angustiantes específicos ou agitação perigosa 1, 3.

Para pacientes oncológicos com doença avançada e expectativa de vida limitada, onde o delirium pode ser resultado de progressão da doença, o foco deve ser manejo sintomático com aumento de dose e/ou mudança de via de administração dos neurolépticos e benzodiazepínicos 1.