Contraindicações para Trombólise em Pacientes Usando Xarelto (Rivaroxabana) 15 mg
O uso atual de rivaroxabana (Xarelto) 15 mg representa uma contraindicação relativa para trombólise no AVC isquêmico agudo, não uma contraindicação absoluta, mas requer avaliação cuidadosa do risco-benefício e testes de coagulação antes de proceder. 1
Contexto das Contraindicações Absolutas para Trombólise
As contraindicações absolutas para trombólise no AVC isquêmico agudo incluem 1:
- Hemorragia intracraniana prévia em qualquer momento
- AVC isquêmico nos últimos 3 meses
- Cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos últimos 2 meses
- Trauma craniano ou facial significativo nos últimos 3 meses
- Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (excluindo menstruação)
- Lesões vasculares cerebrais estruturais conhecidas (malformações arteriovenosas)
- Neoplasia intracraniana maligna conhecida
- Dissecção aórtica suspeita
- Sangramento gastrointestinal no último mês
Posição da Rivaroxabana nas Contraindicações
A anticoagulação terapêutica atual não está listada como contraindicação absoluta nas diretrizes mais recentes para trombólise no AVC 1. No entanto, a situação requer análise criteriosa:
Avaliação Laboratorial Necessária
- Verificar tempo de protrombina (TP) e RNI imediatamente antes de considerar trombólise 2
- Se o RNI estiver elevado (>1.7), isso aumenta significativamente o risco de hemorragia e pode contraindicar o procedimento 2
- Contagem de plaquetas deve ser normal (>100.000/μL) 3
- Considerar dosagem de anti-fator Xa calibrado se disponível rapidamente 4
Tempo Desde a Última Dose
O timing é crítico na decisão:
- Se >24 horas desde a última dose de rivaroxabana: o risco hemorrágico diminui substancialmente, pois a meia-vida é de 5-9 horas 5
- Se 12-24 horas desde a última dose: zona cinzenta que requer testes de coagulação 4, 2
- Se <12 horas desde a última dose: risco hemorrágico significativamente elevado 5
Evidência de Casos Publicados
Existem relatos de casos de trombólise bem-sucedida em pacientes usando rivaroxabana:
- Um caso documentou trombólise segura 15-17 horas após dose padrão de rivaroxabana, com nível baixo de anti-fator Xa calibrado, sem hemorragia intracraniana subsequente 4
- Outro caso relatou trombólise 210 minutos após início dos sintomas em paciente com RNI de 1.51, resultando em recuperação clínica completa sem complicações hemorrágicas 2
Estes casos enfatizam que a trombólise pode ser possível em circunstâncias selecionadas, mas requerem avaliação laboratorial cuidadosa 4, 2.
Algoritmo de Decisão Prático
Passo 1: Determinar tempo desde última dose de rivaroxabana 5
- Se >24h: proceder com avaliação padrão para trombólise
- Se 12-24h: obter TP/RNI urgente
- Se <12h: considerar fortemente contraindicação relativa
Passo 2: Avaliar testes de coagulação 2
- TP >70% e RNI <1.4: risco aceitável
- TP 55-70% e RNI 1.4-1.7: zona de risco intermediário
- TP <55% ou RNI >1.7: risco elevado, considerar contraindicação
Passo 3: Avaliar gravidade do AVC 1
- NIHSS >15 com oclusão de grande vaso: benefício potencial maior pode justificar risco
- NIHSS <10: risco-benefício menos favorável
Passo 4: Verificar ausência de contraindicações absolutas 1
- Qualquer contraindicação absoluta presente = não realizar trombólise
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não assumir que anticoagulação oral = contraindicação absoluta: as diretrizes modernas não classificam assim 1
- Não proceder sem testes de coagulação: o RNI e TP são essenciais para estratificação de risco 2
- Não ignorar o timing da última dose: a farmacocinética da rivaroxabana é previsível e deve guiar a decisão 5, 4
- Não usar apenas o histórico de medicação: pacientes podem ter função renal alterada ou interações medicamentosas que prolongam o efeito 5
Considerações Especiais sobre Sangramento
A bula da FDA para rivaroxabana (Xarelto) lista como contraindicação apenas "sangramento patológico ativo" 5. Isso significa:
- Sangramento ativo em local crítico (intracraniano, pericárdico, retroperitoneal, intraocular, intra-articular, intraespinhal) é contraindicação absoluta para qualquer anticoagulação terapêutica 3
- Sangramento gastrointestinal no último mês é contraindicação absoluta para trombólise 1
- Trombocitopenia grave persistente (<20.000/μL) é contraindicação absoluta 3
Reversão da Anticoagulação
Se a decisão for proceder com trombólise em paciente com rivaroxabana recente:
- Agente reversor específico disponível: andexanet alfa pode reverter o efeito da rivaroxabana, mas seu uso antes da trombólise não está bem estabelecido 5
- Considerar consulta urgente com hematologia se disponível no tempo-janela 2
Contexto de Anticoagulação em Câncer
Para pacientes oncológicos (contexto relevante dado que rivaroxabana 15 mg é dose de tratamento de TEV):