Is bacteriuria without fever in vulnerable populations, such as the elderly, pregnant women, or those with compromised immune systems, indicative of a urinary tract infection?

La présence de bactéries dans les urines sans fièvre n'est PAS automatiquement une infection urinaire

La bactériurie asymptomatique (présence de bactéries sans symptômes) est extrêmement fréquente et ne doit pas être traitée dans la majorité des cas. 1

Distinction Cruciale : Bactériurie Asymptomatique vs Infection Urinaire

Critères Diagnostiques d'une Vraie Infection Urinaire

Pour diagnostiquer une infection urinaire nécessitant un traitement, DEUX éléments sont obligatoires :

1. Pyurie (≥10 leucocytes/champ ou leucocyte estérase positive) 1, 2
2. Symptômes urinaires aigus spécifiques :
   • Dysurie (brûlures mictionnelles) 1, 2
   • Fréquence ou urgence urinaire 1, 2
   • Fièvre >38,3°C 1, 2
   • Hématurie macroscopique 1, 2
   • Douleur sus-pubienne ou angle costo-vertébral 1, 2

Prévalence de la Bactériurie Asymptomatique

La bactériurie asymptomatique est particulièrement fréquente dans certaines populations vulnérables :

• 15-50% des personnes âgées en établissements de soins de longue durée 1
• 25-50% des femmes âgées et 15-40% des hommes âgés en institutions 1
• Quasi 100% des patients porteurs de sondes urinaires à long terme 1
• 28% des patients en hémodialyse 1

Populations Vulnérables : Approche Spécifique

Personnes Âgées

Ne PAS traiter la bactériurie asymptomatique chez les personnes âgées, même avec pyurie. 1

Les études prospectives démontrent que la bactériurie asymptomatique non traitée persiste 1-2 ans sans augmentation de la morbidité ou mortalité chez les résidents en établissements sans sonde urinaire à long terme. 1

Pièges fréquents à éviter :

• Ne pas traiter pour confusion ou délire seul sans symptômes urinaires spécifiques 1
• Ne pas traiter pour chutes sans symptômes urinaires localisés 1
• Ne pas traiter pour incontinence, anorexie ou déclin fonctionnel isolés 1
• Ne pas interpréter l'urine trouble ou malodorante comme une infection 1

Recommandation forte : Évaluer d'autres causes et observer attentivement plutôt que traiter avec antibiotiques. 1

Femmes Enceintes

Exception majeure : Les femmes enceintes constituent la SEULE population où la bactériurie asymptomatique DOIT être dépistée et traitée. 1

Les femmes avec bactériurie asymptomatique en début de grossesse ont :

• Risque 20-30 fois plus élevé de pyélonéphrite pendant la grossesse 1
• Risque accru d'accouchement prématuré 1
• Risque accru de nouveau-nés de faible poids 1

Traitement recommandé : Ampicilline ou céphalosporine orale pendant 3-7 jours (éviter les fluoroquinolones). 1

Patients Immunodéprimés

Chez les patients immunodéprimés, l'approche reste similaire : traiter uniquement en présence de symptômes urinaires spécifiques ou signes systémiques d'infection (fièvre, instabilité hémodynamique). 1

Nuance importante : Chez les patients neutropéniques, une bactériurie significative peut survenir sans pyurie, représentant une exception où l'absence de leucocytes n'exclut pas l'infection. 1, 3

Valeur Diagnostique des Tests Urinaires

Leucocyte Estérase et Nitrites

• Leucocyte estérase négative + nitrites négatifs = excellente valeur prédictive négative (90,5%) pour exclure une infection urinaire 2, 4
• Absence de pyurie = peut exclure la bactériurie avec une valeur prédictive négative approchant 100% 1
• Présence de pyurie seule = faible valeur prédictive positive pour infection réelle, particulièrement chez les personnes âgées 1

Culture Urinaire

La culture urinaire reste le gold standard, mais son interprétation doit être contextualisée :

• Bactériurie ≥10⁵ UFC/mL sans symptômes = bactériurie asymptomatique, ne pas traiter 1
• Bactériurie avec symptômes aigus = infection urinaire vraie nécessitant traitement 1, 2

Conséquences du Traitement Inapproprié

Le traitement antibiotique de la bactériurie asymptomatique cause plus de tort que de bénéfice :

• Augmentation de la résistance antimicrobienne 1
• Risque accru d'infection à Clostridioides difficile 1
• Effets indésirables médicamenteux, particulièrement chez les personnes âgées 1
• Réinfections avec organismes résistants 1
• Aucune réduction du risque de décès ou de sepsis 1

Algorithme Décisionnel Pratique

Étape 1 : Évaluer les symptômes

• Symptômes urinaires spécifiques présents (dysurie, fréquence, urgence, fièvre, hématurie) → Passer à l'étape 2
• Aucun symptôme urinaire spécifique → NE PAS poursuivre l'investigation ni traiter 1, 2

Étape 2 : Obtenir un prélèvement approprié

• Femmes : cathétérisme in-and-out si nécessaire 1
• Hommes : mi-jet ou condom cathéter propre 1

Étape 3 : Analyse d'urine

• Leucocyte estérase ET nitrites négatifs → Infection urinaire exclue 2, 4
• Leucocyte estérase OU nitrites positifs + symptômes → Procéder à la culture 2

Étape 4 : Décision thérapeutique

• Pyurie (≥10 leucocytes/champ) + symptômes aigus + culture positive → TRAITER 1, 2
• Bactériurie sans pyurie ou sans symptômes → NE PAS TRAITER (sauf femme enceinte) 1

Cas Particuliers Nécessitant une Évaluation

Traiter uniquement si suspicion d'urosepsie (fièvre élevée, frissons, hypotension) : culture urinaire ET hémocultures recommandées, antibiotiques à large spectre immédiats. 1