Tratamiento del Herpes Zóster con Aciclovir
Para el herpes zóster no complicado en pacientes inmunocompetentes, el aciclovir oral 800 mg cinco veces al día durante 7-10 días es efectivo, aunque valaciclovir y famciclovir son superiores debido a su mejor biodisponibilidad, dosificación más conveniente y mayor reducción del dolor asociado al zóster. 1, 2, 3
Algoritmo de Tratamiento Según Severidad
Herpes Zóster No Complicado (Pacientes Inmunocompetentes)
Opciones de primera línea:
- Valaciclovir 1 gramo vía oral tres veces al día durante 7 días es la opción preferida por su dosificación conveniente y eficacia superior en reducción del dolor 1, 2, 4
- Famciclovir 500 mg vía oral tres veces al día durante 7 días ofrece eficacia comparable a valaciclovir con mejor biodisponibilidad que aciclovir 1, 2, 5
- Aciclovir 800 mg vía oral cinco veces al día durante 7-10 días es efectivo pero requiere dosificación más frecuente 1, 2, 3
Evidencia comparativa: Valaciclovir demostró reducción del 36% en el riesgo de dolor a los 21-30 días comparado con aciclovir (NNT=3), mientras que famciclovir mostró reducción del 46% en el riesgo de dolor a los 28-30 días (NNT=3) 5. Ambos agentes aceleran significativamente la resolución del dolor asociado al zóster comparados con aciclovir 4, 5.
Herpes Zóster Diseminado o Invasivo
- Aciclovir intravenoso 10 mg/kg cada 8 horas es el tratamiento de elección para enfermedad diseminada, multi-dermatomal, con compromiso visceral o del sistema nervioso central 1, 2
- Continuar tratamiento mínimo 7-10 días y hasta resolución clínica completa (todas las lesiones con costra) 1, 2
- Cambiar a terapia oral una vez que ocurra mejoría clínica 2
- En pacientes inmunocomprometidos, considerar reducción temporal de medicación inmunosupresora si es clínicamente factible 1, 2
Poblaciones Especiales
Pacientes inmunocomprometidos con herpes zóster no complicado:
- Aciclovir oral 800 mg cinco veces al día hasta resolución clínica, con monitoreo estrecho para diseminación 1, 2
- Considerar dosis más altas o duración extendida de tratamiento si la curación se retrasa 2
- Aciclovir IV está indicado para enfermedad severa, diseminada o con compromiso del SNC 1, 2
Pacientes con insuficiencia renal:
- Ajustar dosis según depuración de creatinina 3:
- CrCl >25 mL/min: 800 mg cada 4 horas (5 veces/día)
- CrCl 10-25 mL/min: 800 mg cada 8 horas
- CrCl 0-10 mL/min: 800 mg cada 12 horas
- Monitorear función renal estrechamente durante terapia IV 1
Momento Crítico de Inicio del Tratamiento
- Iniciar tratamiento dentro de las 72 horas del inicio de la erupción para máxima eficacia en reducción del dolor agudo, aceleración de la curación de lesiones y prevención de neuralgia postherpética 1, 6
- El tratamiento es más efectivo cuando se inicia dentro de las 48 horas del inicio de la erupción 1
- Todos los pacientes inmunocomprometidos requieren tratamiento antiviral independientemente del tiempo transcurrido 2
Duración del Tratamiento
- Continuar tratamiento hasta que todas las lesiones hayan formado costra completamente, no solo por un período arbitrario de 7 días 1, 2
- Si las lesiones continúan formándose o la curación está incompleta más allá de 7 días, extender el tratamiento 1, 2
- Pacientes inmunocomprometidos pueden requerir tratamiento extendido bien más allá de 7-10 días, ya que sus lesiones se desarrollan durante períodos más largos (7-14 días) y sanan más lentamente 1
Advertencias Importantes y Errores Comunes
Evitar:
- Terapia antiviral tópica es sustancialmente menos efectiva que la terapia sistémica y no se recomienda 1, 2
- No discontinuar el tratamiento exactamente a los 7 días si las lesiones aún están activas o formándose 1, 2
- No usar dosis de 400 mg tres veces al día (esta dosis es solo para herpes genital o supresión de HSV en pacientes VIH, no para herpes zóster) 1
Monitoreo de resistencia:
- Si las lesiones no comienzan a resolverse dentro de 7-10 días de terapia, sospechar resistencia a aciclovir 1, 2
- Para casos confirmados de resistencia a aciclovir, foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 horas es el tratamiento de elección 1, 2
- Todas las cepas resistentes a aciclovir también son resistentes a valaciclovir, y la mayoría son resistentes a famciclovir 1
Consideraciones de Eficacia Comparativa
Aunque aciclovir es efectivo para el herpes zóster, la evidencia de ensayos controlados de alta calidad demuestra que valaciclovir y famciclovir son superiores en términos de:
- Mayor reducción del dolor asociado al zóster (reducción del riesgo 36-46% vs aciclovir) 5
- Dosificación más conveniente (3 veces/día vs 5 veces/día), mejorando potencialmente la adherencia 4, 5, 6
- Mejor biodisponibilidad oral (valaciclovir produce niveles plasmáticos de aciclovir equivalentes a la administración IV) 4
- Aceleración significativa en la resolución del dolor (mediana de 38-44 días con valaciclovir vs 51 días con aciclovir) 4
Por lo tanto, cuando estén disponibles, valaciclovir o famciclovir deben ser las opciones de tratamiento preferidas para el herpes zóster en pacientes inmunocompetentes. 5, 6