Memantina como Adjuvante no TDAH: Evidências Limitadas e Não Recomendada por Diretrizes
A memantina não é recomendada pelas diretrizes oficiais para tratamento do TDAH, seja como monoterapia ou adjuvante, devido à ausência de evidências robustas e de aprovação regulatória para esta indicação. 1
Posição das Diretrizes Principais
As diretrizes da Academia Americana de Pediatria (2019) classificam explicitamente tratamentos sem evidência suficiente para TDAH, mas não mencionam a memantina entre as opções terapêuticas, nem mesmo na categoria de tratamentos experimentais ou off-label. 1
As diretrizes enfatizam que tratamentos com evidência insuficiente ou sem benefício comprovado incluem mindfulness, treinamento cognitivo, modificação dietética, biofeedback EEG e aconselhamento de suporte - mas não listam memantina como opção considerada. 1
Para medicações adjuvantes aprovadas, as diretrizes recomendam apenas guanfacina de liberação prolongada e clonidina de liberação prolongada em combinação com estimulantes, com aprovação FDA específica para esta indicação. 1
Evidências de Pesquisa Disponíveis
Revisão Sistemática Recente (2024)
Uma revisão sistemática publicada no Journal of Clinical Psychiatry em 2024 avaliou a eficácia e segurança da memantina em TDAH: 2
Apenas 6 estudos atenderam aos critérios de inclusão (3 em populações pediátricas, 3 em adultos). 2
A maioria dos estudos envolveu grupos pequenos de pacientes em instituições únicas e apresentou qualidade metodológica baixa. 2
A memantina mostrou "benefícios potenciais" no manejo dos sintomas de TDAH com perfil de segurança favorável, mas os autores concluíram que estudos mais refinados com populações maiores são necessários. 2
Evidência de Uso Adjuvante
Um único estudo iraniano randomizado e controlado (2019) avaliou memantina como adjuvante ao metilfenidato em 53 crianças com TDAH, mostrando resultados encorajadores, mas este estudo isolado é insuficiente para recomendação clínica. 1
Contexto Farmacológico
A memantina é um antagonista não-competitivo dos receptores NMDA de glutamato, aprovada apenas para demência moderada a grave na doença de Alzheimer. 3, 4
O mecanismo de ação envolve modulação glutamatérgica-dopaminérgica, o que teoricamente poderia beneficiar o TDAH, mas esta hipótese não foi validada em ensaios clínicos robustos. 2
Uma revisão de 2023 sobre indicações psiquiátricas da memantina classificou a evidência para TDAH como "sólida" (sound evidence), mas esta conclusão baseou-se em poucos estudos de qualidade limitada. 5
Comparação com Tratamentos Estabelecidos
Medicações de Primeira Linha
Estimulantes (metilfenidato e anfetaminas) têm tamanho de efeito de 1.0 e mais de 90% de resposta quando ambas as classes são tentadas sistematicamente. 1
Não-estimulantes aprovados (atomoxetina, guanfacina ER, clonidina ER) têm tamanho de efeito de 0.7 com evidência robusta de eficácia. 1
Adjuvantes Aprovados
Apenas guanfacina ER e clonidina ER têm aprovação FDA como adjuvantes a estimulantes, com evidência suficiente para esta indicação específica. 1
Atomoxetina tem evidência limitada para uso combinado em base off-label. 1
Armadilhas Clínicas Importantes
Não confundir evidência de demência com TDAH: A memantina tem evidência sólida para demência moderada a grave (incluindo uso combinado com inibidores de colinesterase), mas este perfil de eficácia não se transfere para TDAH. 3, 6
Evitar uso prematuro de agentes não validados: Antes de considerar tratamentos experimentais, deve-se otimizar sistematicamente as medicações aprovadas, incluindo titulação adequada de ambas as classes de estimulantes e tentativa de não-estimulantes. 1
Risco de subdosagem de tratamentos estabelecidos: Estudos mostram que a prática comunitária frequentemente utiliza doses subótimas de medicações aprovadas, resultando em desfechos inferiores - este problema deve ser corrigido antes de buscar alternativas não comprovadas. 7
Recomendação Prática
Na prática clínica real, a memantina não deve ser utilizada como adjuvante no TDAH devido à ausência de evidência de qualidade, falta de aprovação regulatória, e disponibilidade de alternativas com eficácia comprovada. 1
Se um paciente não responde adequadamente aos tratamentos de primeira linha:
Otimizar estimulantes primeiro: Titular sistematicamente metilfenidato até dose máxima tolerada; se resposta inadequada, mudar para anfetaminas e titular completamente. 1, 7
Considerar não-estimulantes aprovados: Atomoxetina, guanfacina ER ou clonidina ER como monoterapia ou adjuvantes aprovados. 1
Integrar terapia comportamental: A combinação de medicação com terapia comportamental permite doses menores de estimulantes e melhora desfechos funcionais. 1
Avaliar comorbidades: Tratar ansiedade, depressão ou outros transtornos que possam estar limitando a resposta ao tratamento do TDAH. 1
A memantina permanece uma opção experimental que requer validação em ensaios clínicos de fase III antes de poder ser recomendada para uso clínico no TDAH. 2, 5